Боль — симптом, наиболее тягостный для пациента. Выделяют несколько видов нейропатичекой боли.
1. Покалывание, жжение, постоянные боли обычно отмечаются в пальцах ног, рук и очень беспокоят больного. Этот тип боли относительно неплохо поддается лечению анальгетиками, например, аспирином, ацетаминофеном* или комбинированными препаратами. Нестероидные противовоспалительные средства обычно не очень эффективны, но в некоторых случаях и они несколько облегчают состояние больного. Если боль очень выраженная, следует назначить более сильные анальгетики — кодеин, гидрокодон* или, оксикодон* в комбинации с ацетаминофеном*. Важно объяснить больному, что не следует ожидать полного исчезновения боли, и что даже ее облегчение — это очень хороший признак. Обычно боль усиливается в покое, при попытке больного заснуть, поэтому на ночь рекомендован прием более сильных анальгетиков.
Боль этого типа можно также значительно облегчить приемом трициклических антидепрессантов, которые, вероятно, регулируют деятельность болевых центров продолговатого мозга. Боль уменьшается по интенсивности, но не исчезает совсем. Предпочтение отдается дезипрамину, амитриптилину, нортриптилину и доксепину. Ингибиторы обратного захвата серотонина (ИОЗС) обычно неэффективны. При назначении трициклических антидепрессантов следует объяснить пациенту, что боль не исчезнет полностью. Можно ожидать только некоторого уменьшения ее интенсивности, что поможет больному лучше спать и участвовать в событиях повседневной жизни.
Трициклические антидепрессанты обладают некоторыми побочными эффектами. Они вызывают сонливость, сухость во рту, нарушение четкости зрения, что особенно выражено в первые дни приема препарата. Начальная доза препаратов должна составлять не более 25 мг за один час до сна. Боль уменьшается только через несколько дней лечения, а иногда эффект становится очевидным спустя несколько недель. Если эффекта нет, то следует увеличивать дозу на 25 мг каждые 2-3 недели. Дозы 50-75 мг обычно бывает достаточно. Нет смысла проводить мониторинг концентрации препарата в крови. Если лекарство оказалось эффективным, то принимать его следует не менее 6 месяцев. Затем каждые 2 недели следует уменьшать дозу на 10-25 мг. Если ухудшения не наступает, следует постепенно отменять препарат. Однако иногда требуется продолжение лечения.
В некоторых случаях значительное облегчение вызывает местное лечение наружными средствами, например капсаицином. Предположительный механизм действия этого средства — истощение нейротрайсмиссии в нейронах, передающих чувство боли. Мазь втирают в болезненные участки кожи 3—4 раза в сутки. Улучшение обычно наступает через несколько недель, а первоначально может даже отмечаться кратковременное усиление боли. Следует отметить, что препараты капсаицина относятся к дорогим и не избавляют пациентов от боли полностью, а только уменьшают ее выраженность.
2. Кратковременные острые болевые приступы — еще одна разновидность нейропати-ческой боли. Ощущения появляются в стопах, голенях или пальцах. Их длительность всего 1-2 секунды. После этого боль появляется в другом месте. Этот вид боли неплохо поддается лечению противосудорожными средствами, например, фенитоином в дозе 100 мг два-три раза в сутки или карбамазепином от 100 мг два раза в сутки до 200 мг три раза в сутки. Облегчение обычно наступает через несколько дней после начала лечения, и это сразу становится очевидным для больного. Мониторинг уровня препаратов в крови обычно не требуется, за исключением случаев приема очень высоких доз во избежание развития токсического воздействия. Если пациент использует карбамазецин, то необходимо систематически контролировать клинический анализ крови.
3. Стягивающая или сдавливающая боль обычно ощущается в стопах или голенях. Этот вид боли очень трудно поддается лечению. Кроме этого, такая боль нередко сопровождает другие виды нейропатической боли и значительно ухудшает состояние боль ного. Следует объяснить пациенту, что, к сожалению, нельзя рассчитывать на то, что анальгетики полностью избавят их от неприятных ощущений.
4.Болезненные ощущения холода, обморожения могут отмечаться в пальцах и стопах. Этот вид ощущений также резистентен к терапии известными видами анальгетиков.
5. Гиперчувствительность к прикосновениям (гиперестезия) часто сопровождается спонтанными болями. Через несколько секунд после прикосновения больной испытывает крайне неприятные ощущения в этом месте. Чтобы несколько смягчить их, больные часто носят легкие хлопчатобумажные перчатки и носки, на ночь тщательно заворачивают ступни в край постельного белья и стараются спать не шевелясь, т. к. болезненные ощущения нередко заставляют их просыпаться. Несколько облегчают эти симптомы трициклические антидепрессанты.
