Обследование больного при косоглазии. Трехступенчатый тест Парка.
Анамнез при косоглазии. Необходимо учитывать характер начала заболевания (постепенное или внезапное); наличие, характер и локализацию боли, развитие симптомов болезни во времени (увеличение или уменьшение, стабильное или переменное). Следует установить направление диплопии (вертикальная, горизонтальная, косая или торсионная), устраняет или нет закрытие любого глаза диплопию (бинокулярная диплопия или монокулярная диплопия). Важны также другие глазные признаки (птоз, расширение зрачка, снижение остроты зрения, периокулярный отек, инъекция сосудов, проптоз), неврологические признаки, наличие системных заболеваний.
Объективное обследование при косоглазии. При общем объективном и неврологическом обследовании необходимо установить, имеется ли компенсаторное положение головы (поворот головы при параличе глазодвигательного и отводящего нерва и наклон головы при параличе блокового нерва), паралич лицевого нерва, нарушение чувствительности на лице (тройничный нерв). Офтальмологическое обследование включает определение остроты зрения, полей зрения, выявление признаков птоза или блефароспазма, периокулярного воспаления, проптоза и анизокории. В таблице приведены офтальмологические тесты для оценки офтальмоплегии.
1. Закрытие каждого глаза позволяет дифференцировать монокулярную диплопию и бинокулярную диплопию.
2. Тест прикрытия позволяет выявить тропию, которая является проявлением несоосности глаз, когда оба глаза открыты и бинокулярное зрение возможно. В то время, когда пациент фиксирует взглядом маленький объект перед собой, закройте ему один глаз щитком и следите за другим глазом. Если этот глаз совершает рефиксирующее движение, значит, его взгляд не был фиксирован на цели. Если глаз поворачивается в сторону носа, это значит, что ось зрения была отклонена в височную сторону, и пациент имеет экзотропию (расходящееся косоглазие). Поворот глаза в височную сторону указывает на эзотропию, поворот вниз указывает на гипертропию, движение вверх указывает на гипотропию. Если глаз не делает рефиксирующего движения, снимите окклюдер, сделайте на мгновение паузу, чтобы позволить бинокулярному зрению восстановиться. Затем закройте второй глаз и наблюдайте за рефиксирующими движениями первого глаза.
Паралич глазодвигательного нерва вызывает экзотропию и гипотропию паретического глаза. Паралич отводящего нерва вызывает эзотропию паретичного глаза. Паралич блокового нерва приводит к гипертропии и эксциклоторзии паретического глаза.
Тропии обычно обусловлены непаралитическим косоглазием, начинающимся в детстве. Изображение от отклоненного глаза подавлено, поэтому никакой диплопии нет. У пациентов нет ни офтальмоплегии, ни ограничения движений глаз. Тест прикрытия может быть повторен при эксцентричном взгляде в горизонтальном и вертикальном направлениях. При непаралитическом косоглазии величина тропии не изменяется.
При паралитическом косоглазии тропия увеличивается, когда глаза смотрят в направлении действия паретической мышцы, когда мышца максимально напряжена, и уменьшается при взгляде в противоположном направлении, когда паретическая мышца расслаблена.
У пациентов часто имеется привычная установка головы, что позволяет направить взгляд в сторону от зоны действия паретичной мышцы и минимизировать тропию и диплопию. Например, пациент с параличом правого отводящего нерва при взгляде влево поворачивает голову направо. Паралич правого отводящего нерва вызывает эзотропию правого глаза при взгляде прямо. Эзотропия увеличивается при взгляде вправо и уменьшается при взгляде влево. Пациенты с параличом блокового нерва часто наклоняют голову к плечу стороны, противоположной паретичной верхней косой мышце, чтобы уменьшить гипертропию и циклоторсионную диплопию.
Трехступенчатый тест Парка используется для выявления паттерна паралича блокового нерва.
(1) При взгляде прямо на паретичном глазу выявляется гипертропия. Например, паралич правого блокового нерва вызывает гипертропию справа.
(2) Гипертропия увеличивается, когда пациент смотрит в противоположную сторону. Например, гипертропия справа более выражена при взгляде влево, чем вправо.
(3) Гипертропия увеличивается, когда пациент наклоняет голову в ту же сторону. Например, правая гипертропия более выражена при наклоне головы к правому плечу, чем к левому.
