Причины нарушения ходьбы. Клиника нарушения ходьбы.
Расстройства функции ходьбы. Нарушения локомоторных функций могут возникнуть при поражении нервной системы на любом уровне. Нарушения ходьбы развиваются при поражениях лобной и теменной долей, базальных ганглиев, таламуса, ядер ствола мозга, мозжечка, спинного мозга, периферических нервов, зрительного анализатора, лабиринта, скелетно-мышечной системы. В табл. 8.1 приведены основные варианты локомоторных расстройств. Часто наблюдается сочетание нескольких патологических состояний, особенно у людей пожилого возраста. Неврологические заболевания нередко приводят к вторичным изменениям скелета, мышечной системы, сердечно-легочным нарушениям, которые вызывают дальнейшие расстройства двигательных функций.
Причины повторных падений. В 35-50 % случаев падения обусловлены обстоятельствами окружающей обстановки и ошибочными суждениями пострадавших. Вместе с тем, у большинства таких пациентов присутствуют неврологические, зрительные и вестибулярные нарушения (табл. 8.1). Падения у наиболее пожилых людей чаще обусловлены перенесенным ранее инсультом, болезнью Паркинсона, тяжелым артритом, ортостатической гипотензией, деменцией (спутанностью сознания), плохим зрением, вестибулярными расстройствами. Особенности действия некоторых лекарственных препаратов в перечне возможных причин падения также занимают существенное место.
Клиническая картина нарушения ходьбы.
Исследование ходьбы имеет большое значение для неврологического диагноза и оценки функциональных возможностей пациента. В то же время, характер нарушения ходьбы не всегда позволяет судить о локализации патологического процесса и должен быть интерпретирован с учетом всех других неврологических симптомов. Отделы нервной системы, участвующие в организации двигательных функций, многочисленны и взаимосвязаны (рис. 8.1), поэтому поражение одного отдела может имитировать патологию другого. Например, поражения лобных долей, таламуса или мозжечка могут вызывать сходную атаксию ходьбы с нарушениями равновесия и координированных движений конечностей.
Характеристика процесса ходьбы в норме. Ходьба — это циклическое движение, которое имеет два измерения: время и длину шага. Цикл ходьбы определяется как время между следующими один за другим касаниями поверхности пола пяткой одной и той же ноги. Один цикл ходьбы состоит из двух шагов. Между касанием поверхности пола правой пяткой и отталкиванием от него левым носком существует период опоры на две конечности, который занимает примерно 10 % общей продолжительности цикла ходьбы. За этой фазой цикла следует фаза взмаха левой ноги, которая происходит одновременно и по длительности равна фазе опоры на правую конечность. Период времени от контакта левой пятки с полом до отрыва правого носка от пола образует вторую из двух фаз опоры на обе конечности в цикле ходьбы и за ним следует фаза взмаха правой ноги и опоры на левую ногу.
Длина большого шага (длина двух последовательных шагов) и темп ходьбы (шаги в минуту, или каденс) определяют скорость ходьбы (скорость ходьбы = длина большого шага х темп ходьбы: 2). Объем движений рук, зазор между носком и полом, сгибание в тазобедренных и коленных суставах пропорциональны длине большого шага и скорости, в то время как процент времени опоры на обе ноги увеличивается с уменьшением скорости ходьбы.
Центр массы тела колеблется вертикально с частотой, равной темпу ходьбы, и горизонтально с частотой 1/2 темпа ходьбы. В течение цикла ходьбы он достигает двух максимумов в середине фаз опоры на левую и правую конечность и двух минимумов в середине фаз опоры на обе конечности. Смещения центра тяжести влево и вправо наблюдается в середине фаз односторонней опоры на левую или правую конечности. Эти вертикальные и горизонтальные перемещения центра тяжести обеспечивают движение вперед с минимальными затратами энергии. В. Нормальное развитие функции ходьбы. Большинство детей ходят самостоятельно к 15 месяцам жизни, и через 3 месяца после начала ходьбы у них складывается достаточно зрелый паттерн движений нижних конечностей. Формирование походки и равновесия, вероятно, продолжается на протяжении всего детства, однако в большинстве случаев завершается в возрасте 3—4 лет. К этому возрасту большинство детей утрачивает присущую им осанку с избыточным лордозом и приобретает способность ходить по узкой доске, а также стоять со сведенными вместе ступнями и закрытыми глазами. Неспособность ходить в возрасте 18 месяцев требует тщательного обследования с особым вниманием по следующим четырем направлениям.
Сенсорные системы и контроль осанки. Соматосенсорные, зрительные и вестибулярные рефлексы обеспечивают к возрасту 15 месяцев способность ребенка к устойчивому положению и ходьбе. Даже при этих условиях ребенок, начинающий ходить, перемещается, широко расставив ноги и раскинув руки для достижения адекватного равновесия. У слепых детей способность самостоятельно ходить достигается позже, лишь у 50% — к 2 годам жизни.
Формирование ритма ходьбы и координации конечностей. Признаки формирования спинального ритмического паттерна, напоминающего движения при ходьбе, определяются у новорожденного при вызывании шагового рефлекса («шаги младенца»). В возрасте 9—12 месяцев подкорковый и мозжечковый механизмы контроля генератора спинального паттерна и положения тела достаточны для ходьбы с поддержкой. Самостоятельная ходьбы вначале выполняется с избыточным сгибанием в тазобедренном суставе во время фазы взмаха и началом фазы опоры в положении ступни на пальцах или подошве, а не на пятке.
Стабильность и развитие костно-мышечной системы. Слабость мышц, контрактуры суставов и недоразвитие конечностей или позвоночника могут задержать или сделать невозможной самостоятельную ходьбу. Такие же проблемы могут вызвать заболевания ЦНС, например, церебральный паралич.
Адаптивные и мотивационные системы высшего уровня. Заболевания лобной доли и базальных ганглиев могут нарушать контроль положения тела и локомоторных функций, что становится очевидным только в процессе тестирования в вертикальном положении или изучения походки. Дети и взрослые с глубокими нарушениями положения тела и походки могут иметь относительно нормальные показатели мышечной силы, тонуса, координации и чувствительности при обследовании в постели. У таких пациентов часто наблюдается нарушение развития когнитивных функций.