Обследование больного с афазией. Объективное обследование при афазии.
Анамнез. Внезапное начало речевых расстройств свидетельствует о цереброваскулярном заболевании. Подострое начало может быть обусловлено опухолью, абсцессом или другим процессом с умеренно прогрессирующим течением. Медленное начало свидетельствует о дегенеративном заболевании, таком как болезнь Альцгеймера или Пика. Сбор семейного анамнеза и опрос родственников является решающим, когда расстройства речи больного ограничивают выяснение анамнеза заболевания непосредственно у него самого.
Очаговые неврологические симптомы. Детальное неврологическое обследование позволяет определить двигательные, чувствительные или зрительные расстройства, которые сопровождают речевые нарушения, что облегчает топическую диагностику. Важными «сопутствующими» симптомами являются гемипарез, гомонимная или квадрантная гемианопсия и апраксия.
Исследование психического статуса. Важно оценить уровень бодрствования и внимание пациента, чтобы избежать неверной интерпретации ошибок в речи, происходящих от невнимательности, как собственно лингвистических. В случае выраженного нарушения речи перед ее рутинным исследованием следует оценить с помощью невербальных тестов функции памяти, зрительно-пространственного восприятия и выполнение команд. 3. Исследование речи. Подробная оценка всех компонентов речевых функций необходима для точного синдромального и топического диагноза.
- Спонтанная речь. Спонтанная речь больного в ходе беседы и ответов на вопросы общего характера должна быть оценена с точки зрения беглости и наличия парафазии. Необходимо задавать вопросы открытого типа, такие как «Почему Вы находитесь в больнице?» или «Чем Вы обычно занимаетесь в течение дня, находясь дома?», т. к. главные речевые нарушения у больных могут быть скрыты за односложными ответами «да — нет» и другими короткими репликами.
- Повторение. Больного просят повторять сложные предложения. При очевидных затруднениях, с целью определения степени поражения, предлагаются более простые словосочетания — от односложных слов до многосложных слов и коротких фраз. И, наконец, одно предложение с множеством грамматических и функциональных конструкций, такое как «Никаких если, и или но», следует использовать для выявления изолированного или явного расстройства повторения, что может наблюдаться при моторной афазии или других афазиях, обусловленных поражением передних отделов головного мозга.
Понимание афазии.
Первоначальное суждение о понимании речи на слух может быть сделано в процессе выяснения анамнеза или при обычной беседе. Тесты, не требующие речевого ответа или требующие минимального речевого ответа, необходимы для оценки понимания речи у больных с выраженными речевыми расстройствами или у интубированных больных.
- Команды. У лежащего в постели больного применяется простой тест — его просят выполнять одно- или многоэтапные команды, например, «Поднимите лист бумаги, сложите его пополам и положите на стол». К интерпретации результатов тестирования следует относиться с осторожностью, поскольку (1) апраксия и другие двигательные расстройства могут вызвать нарушения выполнения теста при отсутствии дефектов понимания речи; (2) выполнение таких команд, как закрывание или открывание глаз и вставание обусловлено особыми анатомо-функциональными системами и может быть сохранено даже при грубых нарушениях понимания речи.
- Ответы «да — нет». Если пациент может давать словесный или при помощи жестов ответ типа «да — нет», это может быть использовано для оценки понимания речи на слух. Для точной оценки степени нарушения понимания следует использовать вопросы различной степени сложности.
- Способность показывать предметы. Этот простой двигательный ответ также дает возможность определить особенности нарушения понимания с помощью вопросов различной степени сложности. Врач должен использовать как простые задания («Покажите стул, нос, дверь»), так и более сложные в синтаксическом и лексическом плане («Покажите источник освещения данной комнаты»).
Способность называть предметы.
Затруднения при назывании предметов присутствуют при всех видах афазии. Поэтому тесты на называние предметов, не являясь специфичными, высокочувствительны для выявления афазии.
- Называние предметов в сопоставлении. Пациента просят называть предметы и их части, части тела и цвета, предметы, указанные врачом. Обычно используют как часто встречающиеся слова (шнурок, часы), так и редкие (узел шнурка, браслет от часов) слова.
- Перечисление. Пациента просят перечислить слова, относящиеся к одной категории (животные, автомобили), или слова, начинающиеся с определенной буквы (Ф, А, С). Здоровый человек способен за 1 минуту назвать не менее 12 слов, начинающихся с определенной буквы.
Речевые автоматизмы.
Пациентов с грубыми речевыми нарушениями просят воспроизвести: (1) ряд заученных слов, включая цифры от 1 до 10 и дни недели; (2) заученные речевые конструкции, например, «Отче наш»; (3) знакомые песенки, например, «В лесу родилась елочка». Анатомическим субстратом речевых автоматизмов являются подкорковые структуры, а также зоны коры недоминантного полушария. Сохранность речевых автоматизмов у больного указывает на степень резервных возможностей, что используется при реабилитации. ? Чтение. Пациента просят почитать вслух. Письменные команды, например, «Закройте глаза», позволяют одновременно исследовать чтение вслух и понимание прочитанного. g. Письмо. Пациенту предлагают написать буквы, простые слова и короткие предложения. Следует учитывать, что способность расписываться может сохраняться даже при утрате всех других функций письма. С Лабораторные исследования.
Компьютерная томография (КТ). На КТ может быть обнаружено большинство очаговых повреждений речевых зон мозга. В течение первых 24 ч от начала ишемического инсульта с афазией КТ может не обнаруживать отклонений.
Магнитно-резонансная томография (MPT). MPT более чувствительна, чем КТ, в диагностике морфологических поражений, и обычно МРТ отдается предпочтение. Визуализация в трех плоскостях позволяет точно локализовать очаги повреждения в речевых зонах мозга.
