Побочные эффекты L-дофа. Дозировки дофа при паркинсонизме
Отмеченные изменения в эффективности лечения, а также некоторые побочные явления при длительном введении 1-дофа связывают с изменением чувствительности постсинаптических рецепторов к дофамину. Значение имеет также состояние пресинаптического нейрона. При паркинсонизме, как правило, дегенерирует пресинаптический нейрон, причем введение 1-дофа не приостанавливает этот процесс. В то же время 1-дофа оказывает лечебный эффект при условии хотя бы частичной сохранности пресинаптического нейрона и становится неэффективным после полной деструкции пресинаптических структур.
Так называемые поздние побочные симптомы обычно наступают спустя 3—9 лет после начала лечения препаратом 1-дофа. К ним относится прежде всего так называемый феномен «включения—выключения» («on—off-эффект), заключающийся в выраженных колебаниях самочувствия в течение дня. Внезапное улучшение самочувствия, обычно наступающее вскоре после приема (через 15—60 минут) 1-дофа («on»), сменяется столь же внезапным ухудшением его через 1—3 часа («off»). Во время ухудшения состояния возможно резкое нарастание акинезии (akinesia paradoxica, paradystonica, spastica), иногда до степени обездвиженности; возможны дискинетические проявления, усиление слюнотечения и т. д. С течением времени эти состояния учащаются. Замечено, что чем тяжелее протекал паркинсонизм перед началом лечения 1-дофа, тем чаще наблюдается «on—off»-эффект. В основе этого феномена лежит измененная чувствительность постсинаптических рецепторов к колебаниям концентрации 1-дофа в плазме.
Лечение с помощью 1-дофа обычно начинают с суточной дозы 250 мг. В тех случаях, когда опасаются некоторых побочных явлений, используют еще меньшую дозу — 125 мг в день. Препарат принимают после еды. Через каждые 2—3 дня постепенно увеличивают ежедневную дозу, прибавляя по 250 или 500 мг, пока не достигают оптимальной суточной дозы, которая обычно составляет 3—5 г. При более медленном наращивании суточной дозы побочные явления менее выражены.
После того как достигнута суточная доза 2—3 г, дальнейшее увеличение дозы, если в этом есть необходимость, рекомендуется производить еще более постепенно. Показаниями к дальнейшему увеличению суточной дозы являются отсутствие побочных явлений и признаки продолжающегося улучщения состояния. В отдельных случаях суточная доза может достигать 6 г. Основным принципом лечения с помощью 1-дофа должно быть стремление добиваться максимального эффекта при минимальной дозе препарата. При отсутствии лечебного эффекта нельзя форсированно увеличивать ежедневные дозы. Максимальный терапевтический эффект той или иной дозы может проявиться не сразу, иногда он обнаруживается через 1,5—3 месяца непрерывного лечения. С наибольшей эффективностью 1-дофа снижает акинетические проявления паркинсонизма, в меньшей степени он оказывает влияние на мышечную ригидность. На дрожание 1-дофа оказывает неоднозначный эффект: тремор может не изменяться, усиливаться или, реже, уменьшаться в процессе лечения этим препаратом.
Среди ранних побочных явлений первыми обычно возникают разнообразные диспепсические нарушения (снижение аппетита, тошнота, рвота). Иногда они могут быть настолько выражены, что требуется отмена препарата. Однако гораздо чаще диспепсические нарушения постепенно стихают и проходят иногда самостоятельно, без применения противорвотных средств. Появление диспепсических симптомов в начильный период лечения само по себе не должно служить поводом к отмене препарата. Многие пациенты в дальнейшем ежедневно принимают суточные дозы, намного превосходящие те, при которых появились первые диспепсические нарушения. Период адаптации к препарату протекает более мягко, если повышение суточной дозы проводится достаточно плавно и медленно. Введение препарата после приема пищи замедляет всасывание и также уменьшает побочные явления. Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта уменьшаются при лечении препаратом 1-дофа в сочетании с холиполитическими и антигистаминными средствами. В отдельных случаях (при отсутствии терапевтических противопоказаний) целесообразно назначение обволакивающих и адсорбирующих средств (альмогель, альмогель-А).
Побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы чаще всего проявляются такими симптомами, как ортостатическая гипотония, тахикардия, неприятные ощущения в области сердца, редко — сердечная аритмия.
