Деонтология в детской неврологии. Врачи в детской неврологии
Основные принципы медицинской деонтологии, сформулированные еще в клятве Гиппократа, в условиях современной медицины не только сохраняют, но и приобретают все большее значение.
Деонтологические аспекты наиболее остро встают в стационаре, где ребенок оторван от дома и окружен поначалу незнакомыми ему людьми. Возникает ситуация так называемой острой разлуки, которую чувствуют даже дети раннего возраста. Наиболее эффективным выходом из такой ситуации большинство специалистов считает усиление психотерапевтической направленности врачебной деятельности. При этом речь идет не только о непосредственно врачебной деятельности — общении с больным,— но и о соответствующей подготовке медицинского персонала, контакте с родителями и родственниками больного, наконец, о такой организации работы клиники, при которой бы все травмирующие моменты максимально сглаживались. Иными словами, межличностная система врач — больной дополняется рядом других важных систем: врач — больничный персонал, врач — родители и родственники больного, сестра — больной, санитарка — больной.
В клинике раннего возраста, особенно при наличии детей с неврологической патологией, все перечисленные звенья приобретают особо важное значение. Благоприятная эмоциональная обстановка в клинике оказывает на детей общеоздоровляющее влияние, воздействует на нервно-психическое развитие.
Многочисленные исследования показывают, что даже при хорошей сохранности основных функциональных систем мозга грудной ребенок нуждается в организующих воздействиях взрослого для получения достаточного объема информации из внешней среды. Речь идет прежде всего об оптимальном количестве и разнообразии зрительных, слуховых, тактильных раздражителей, активизации манипулятивной деятельности, эмоционально-речевом общении со взрослым. При отсутствии достаточного объема этих социально опосредованных раздражителей наступает состояние сенсорной депривации, приводящее к угнетению познавательной активности ребенка. Возникают двигательные стереотипы и монотонные самораздражения, потребность в общении со взрослым снижается. В тяжелых случаях ребенок выглядит полностью отгороженным от внешнего мира и даже безучастным к своим основным физиологическим потребностям. Такое состояние некоторые зарубежные исследователи обозначают термином ресигиация (отрешенность).
Понятно, что если у ребенка имеется то или иное поражение нервной системы, приводящее к задержке нервно-психического развития, сенсорная депривация способна заметно усилить существующие расстройства. Наши наблюдения показывают, что даже дети с незначительными неврологическими отклонениями гораздо быстрее, чем контрольная группа, «привыкают» к безречевому общению со взрослым в эксперименте: у них скоро исчезает реакция протеста и попытки привлечь к себе внимание взрослого.
Сенсорная депривация у детей раннего возраста с патологией нервной системы не может быть устранена только при помощи развешивания игрушек над каждой кроваткой или занятий с методистом по ЛФК. Поэтому большие задачи возлагаются на средний и младший медицинский персонал, который постоянно контактирует с детьми. Врач обязан тщательно контролировать степень и качество эмоционального общения с ребенком всего больничного персонала и проводить соответствующий инструктаж.
Следует учитывать, что угроза сенсорной депривации — лишь одна из сторон эмоционального дискомфорта ребенка. Значительное травмирующее воздействие могут оказывать сам факт госпитализации, разлука с близкими, проведение болезненных диагностических и лечебных процедур. Дети с поражениями нервной системы часто повышенно чувствительны, отличаются чрезмерной ранимостью. Если проводить различные процедуры без подготовки, не учитывая эмоционального настроя ребенка, то возможны возникновение и фиксация таких аномальных реакций, как упорная рвота, анорексия, нарушения сна, приступы психомоторного возбуждения. Эти реакции в дальнейшем вызываются условнорефлекторно, иногда даже при появлении медицинского работника. Поэтому максимальное щажение психики ребенка — одна из важнейших задач, касающаяся всего медицинского персонала.
Большое значение в клинике раннего детского возраста приобретают взаимоотношения врача и всего больничного персонала с родителями больного. Здесь очень важным моментом является присутствие матери в отделении. С одной стороны, присутствие матери создает наиболее благоприятные условия для ухода за ребенком, но с другой,— предоставляет возможности для постоянных вопросов и критических замечаний. Более того, мать, наблюдая за другими детьми с аналогичными, по ее мнению, заболеваниями, может прийти к ошибочным выводам о неизлечимости ее ребенка, о грозящей ему инвалидности. От врача требуется большой такт и умение, чтобы доступно объяснить матери, в чем сущность заболевания ребенка и какой предполагается прогноз. В особо тяжелых случаях, быть может, и нет смысла внушать необоснованные надежды или, по крайней мере, ориентировать на быстрое выздоровление. В подобных случаях уместна рекомендация перевода в специализированный дом ребенка.
Если ребенку предстоит длительное восстановительное лечение, важно внушать родителям необходимость его проведения и веру в успешный исход. При этом следует обратить внимание, чтобы у матери и отца ребенка не возникало расхождений во взглядах на прогноз заболевания. В противном случае возможны семейные разлады, в конечном счете отрицательно сказывающие ся на состоянии ребенка. Этот же момент имеет значение при анализе родословных, при определении типа наследования болезни. Неверные представления родителей о степени их «вины» в возникновении наследственного заболевания у ребенка способны привести к тяжелым семейным конфликтам.
Во взаимоотношениях больничного персонала и родителей немаловажное значение приобретает роль медицинской сестры. Дело касается возможного неблагоприятного влияния медсестры на родителей больного. В настоящее время наряду с ятрогенными влияниями, ятрогениями, исходящими от врача, различают сороригенные влияния, сороригении, исходящие от медицинской сестры (soror — сестра). Важно учитывать, что неосторожный разговор медсестры с родителями больного способен посеять сомнения, вызвать необоснованную тревогу, неверие в эффективность лечения. Поэтому и в этом психологическом звене врач должен быть очень внимательным.
Забота о внутрисемейных отношениях — серьезная задача врача и после выписки ребенка из больницы. У родителей необходимо по-возможности ослабить чувство неполноценности, обделенности, стимулировать их к активной общественной жизни. Родителям следует дать ряд советов о недопустимости чрезмерной опеки больного, всяческих поблажек его прихотям, капризам. В семье к больному ребенку следует относиться так же, как к здоровому. Это дает ему возможность формироваться как личности.
Учет деонтологических аспектов работы клиники раннего детского возраста — необходимое условие эффективного проведения всех лечебно-восстановительных мероприятий.
