Инфаркт миокарда. Пути развития инфаркта миокарда.
После дебюта ИБС возможны 2 пути развития болезни.
Первый путь развития инфаркта миокарда - благоприятный
Болезнь протекает медленно, постепенно. Миокард готовится к длительной ишемии. Это «прекондиционирование» или подготовка к внезапной ишемии. Ишемическая предподготовка, вызываемая короткими периодами ишемии с перемежающейся реперфузией, защищает миокард от последующего ишемического инсульта. Эта парадоксальная защита является наиболее мощным механизмом отсрочки начала инфаркта миокарда.У пациента будет и стенокардия и ремоделирование сердца, может развиться сердечная недостаточность, но это длительное, благоприятное течение болезни.
Второй путь развития инфаркта миокарда - неблагоприятный
Неожиданно разрывается бляшка, происходит тромбоз сосудов, и как результат - инфаркт миокарда, итоги которого:
а) либо больной умирает внезапно от аритмии или от острой сердечной недостаточности;
б) либо образуется рубец плюс зона плохо сокращающегося «оглушенного» миокарда.
В этом случае болезнь переходит в хроническое течение, но в невыгодной ситуации - имеется очаг электрической нестабильности миокарда, нарушения ритма и значимая потеря сократимости миокарда.
Хорошо известно, что чем моложе пациент, тем тяжелее у него протекает инфаркт миокарда. Нет подготовленного к ишемии миокарда, нет коллатерального кровообращения, поэтому «молодые» инфаркты большие по размеру, протекают очень неблагоприятно и плохо поддаются лечению.
Инфаркт миокарда (ИМ) — заболевание, возникающее вследствие острого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его кровоснабжением по коронарным артериям сердца, в результате чего возникает ишеми-ческий некроз участка сердечной мышцы.
Термину «инфаркт миокарда» клиницисты, по-видимому, обязаны Rene Marie (1896), который «инфаркт миокарда изучил особенно тщательно с патологоанатомической точки зрения и впервые правильно указал на взаимосвязь между инфарктом миокарда и коронарной болезнью.
Систематическое клиническое изучение инфаркта миокарда началось сообщением русских врачей В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско о трех случаях инфаркта миокарда, имевших и общие черты, и некоторые своеобразные отличия, доложенном на I Всероссийском съезде терапевтов в 1909 г. и опубликованном в 1910 г.
К общим чертам относится внезапное наступление инфаркта миокарда, возникновение шока или коллапса, иногда сопровождаемой острой сердечной недостаточностью.
Отличия заключались в следующем. В первом случае (Status stenocardicus), впоследствии названным типичным, классическим случаем, имелась длительная загрудинная боль с распространением ее в левую руку, шею, лопатку. Во втором случае (Status gastralgicus) нетипичном, боль ощущалась главным образом в подложечной области. В третьем (Status asthmaticus) (еще менее типичном) случае эквивалентом боли был астматический приступ. Таким образом, наши отечественные терапевты сделали общедоступным прижизненное распознавание инфаркта миокарда.
В. Herrick из Чикаго (США, 1912) привел уже полную клиническую картину инфаркта миокарда и отличил ее от картины грудной жабы. Английским и американским врачам принадлежит приоритет в изучении клинических и ЭКГ изменений при инфаркте миокарда. Первым на основании ЭКГ определил локализацию ИМ Парди (Pardee), в 1920 г. Parkinson, Bedford в 1928 г. описали два основных типа электрокардиограммы при ИМ (в зависимости от локализации в передней или задней стенке левого желудочка).
В нашей стране были описаны отечная форма инфаркта миокарда, церебральный вариант начала, безболевая форма, аритмический вариант. Эти варианты острого начала инфаркта миокарда получили название атипичных, к ним также причисляют гастралгическую и астматическую формы заболевания. С этим определением мы абсолютно не согласны. Их правильнее характеризовать как более редкие клинические формы. Широкое использование в клинической практике понятия атипичное течение заболеваний не способствует (затрудняет) выяснению причины возникших состояний и нередко приводят к диагностическим ошибкам.
А. Г.Тетельбауму (1960) принадлежит известная сентенция: «нет атипичных инфарктов миокарда, есть их атипичное начало». То есть, атипичное начало по отношению к ранее описанным (классическим), но не атипичен сам ИМ, ибо инфаркт миокарда характеризуется, во-первых, изменениями со стороны сердца и всего аппарата кровообращения и, во-вторых, общими признаками в связи некробиотическими изменениями в миокарде.
Поскольку примат клиники и в диагностике инфаркта миокарда является определяющим, считаем целесообразным подробно рассмотреть основные его клинические варианты.
