В клинической практике возникает ряд трудностей в оценке состояния миокарда и коронарного кровотока после интенсивного болевого приступа длительностью более 15-20 мин., когда имеется депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т, вираж или патологическое увеличение органоспецифических миокардиальных ферментов. Принятие решения в такой ситуации о характере вмешательства затруднительно. Более удобным термином для обозначения совокупности таких состояний следует считать термин «острый коронарный синдром» (Fuster, 1985 Gorlin et. al., 1986).
Острый коронарный синдром - это процесс острого ухудшения кровоснабжения миокарда, сопровождающийся симптомокомплексом клинических, биохимических и электрокардиографических изменений и имеющий в своей основе морфологические нарушения проходимости коронарных артерий.
Это группа клинических синдромов, имеющих общий патогенетический механизм, отличный от механизма возникновения стабильной стенокардии, - появление тромба в просвете коронарной артерии, быстрое увеличение размеров атеросклеротической бляшки или другие причины.
Патофизиологическую основу составляют:
1) разрыв бляшки, спровоцированный внезапным повышением активности симпатической нервной системы (резкий подъем артериального давления, частоты сердечных сокращений, усиление венечного кровотока);
2) тромбоз на месте разорвавшейся или даже интактной бляшки в результате повышения свертывающей способности крови (за счет усиления агрегации тромбоцитов, активации свертывающей системы крови и/или торможения фибринолиза);
3) локальная (участков венечной артерии, где находится бляшка) или общая вазоконстрикция;
4) значительное возрастание потребности миокарда в кислороде (высокое артериальное давление, тахикардия).
К острому коронарному синдрому относятся следующие клинические формы:
1-я группа - нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (мелкоочаговый инфаркт миокарда).
2-я группа - инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, рецидивирующий инфаркт миокарда, островозникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса.
Исходами острого коронарного синдрома могут быть:
1. Инфаркт миокарда с формированием зубца Q (Q - инфаркт миокарда).
2. Инфаркт миокарда без Q зубца (не Q - инфаркт миокарда),
3. Нестабильная стенокардия при отсутствии повышения кардиоспецифических ферментов в сыворотке крови выше определенного уровня.
«Нестабильная стенокардия» - транзиторный синдром, отражающий нарастание коронарной недостаточности и являющийся формой ИБС промежуточной между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда. Нестабильная стенокардия - угрожающее жизни состояние: при отсутствии лечения у 15% больных развивается ИМ, а 5% - умирают. Среди больных с диагностированной нестабильной стенокардией в течение года умирает 9-12%, и у 12-14% развивается нефатальный инфаркт миокарда.
Следует отметить, что у 9-10% больных неэффективна любая фармакотерапия: им необходима АКШ или баллонная ангиопластика.
Выделяются критерии ближайшего риска смерти и нефатального инфаркта миокарда у пациентов с нестабильной стенокардией:
ВЫСОКИЙ РИСК (при наличии хотя бы одного из следующих признаков):
- длительные (более 20 минут) боли в покое;
- боли сопровождаются кардиальной астмой;
- появление или усугубление шума митральной регургитации;
- гипотензия при ангинозном приступе. ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ РИСК (не должно быть признаков высокого риска, но должен быть один признак из приведенных ниже):
- возникшая в течение последних 2 недель стенокардия 3-4 функционального класса;
- увеличение тяжести стенокардии до 3-4 ф.к. в течение последних 2 недель;
- ночная стенокардия;
- боли в покое со смещением сегмента ST на 1 мм или более;
- стенокардия с динамикой волны Т.
НИЗКИЙ РИСК (нет признаков высокого и промежуточного риска, но может быть один из следующих признаков):
- вновь возникшая стенокардия 2-4 недели назад;
- в увеличение тяжести стенокардии до 3-4 ф.к. более 2 недель назад;
- в вновь возникшая стенокардия 1-2 ф.к.
