Отравления наркотическими веществами. Неотложная помощь при отравлении наркотиками.
Отравления наркотическими веществами происходят при передозировке наркотика.
Патогенез отравлении наркотиками. В плазме крови наркотические вещества циркулируют преимущественно в свободном виде - связывается от 20 до 35% поступившей дозы. Период циркуляции наркотиков в крови составляет 2-4 часа. Метаболизм протекает в печени путем превращения в водорастворимые глюкурониды, которые выводятся с мочой. 75% поступившего в организм наркотика удаляется с мочой за 24 часа. Частично наркотики могут в неизменном виде экскретироваться из печени с желчью в просвет кишечника с последующим повторным всасыванием. Опиаты вызывают спазм пилорического сфинктера желудка и, поэтому, могут долго задерживаться в нем при пероральном употреблении.
При внутривенном введении наркотический эффект развивается практически сразу, при внутримышечном - через 10-15 мин., при пероральном приеме - через 20-30 мин. В зависимости от пути поступления и дозы скорость развития отравления варьирует от нескольких минут до 1-2 часов. Наркотические вещества, воздействуя на «опиатные» рецепторы нейронов, нарушают функцию нервной системы, вызывая центральные (угнетение ЦНС) и периферические (холиномиметический синдром) неврологические эффекты.
Начальные проявления отравления опиатами соответствуют ожидаемому от применения наркотиков эффекту и, поэтому, не вызывают тревоги у наркомана и окружающих. Появляется чувство эйфории, нарушение координации движений. По мере нарастания токсического эффекта развивается вялость, сонливость с переходом в сопор и кому. В результате специфического угнетающего воздействия опиатов на дыхательный центр у коматозных больных наблюдается центральная форма нарушения дыхания в форме брадипное с периодами апное. Частота дыхания уменьшается до 10 и менее в минуту. Исключением являются отравления кодеином, при которых апное может быть даже при сохраненном сознании. Развиваются гипоксия, ацидоз, отек мозга, экзотоксический шок. Нарушения гемодинамики нередко имеют фазовый характер - повышение артериального давления в начальный период отравления сменяющееся его падением. Шок протекает с относительной гиповолемией. Кожные покровы цианотичны. Холиномиметические эффекты представлены выраженным миозом («точечные» зрачки), саливацией, умеренным бронхоспазмом и бронхореей, нередко наблюдается рвота.
Исход отравлений опиатами определяют осложнения:
1) нарушение дыхания по аспирационно-обтурационному и центральному типу;
2) тяжелая гипоксическая энцефалопатия («смерть мозга»);
3) отек легких вследствие повышения проницаемости сосудистой стенки под действием наркотиков (особенно героин);
4) отек мозга;
5) токсический шок;
6) пневмония, сепсис, тромбофлебит из-за нестерильности введения наркотиков;
7) тромбоз легочной артерии при нарушении «технологии» изготовления дозы для инъекции - применения избыточного количества уксусного ангидрида для извлечения морфина из полуфабрикатов опия.
Диагностика отравлений опиатами в типичных случаях не представляет сложностей.
Диагностическими ориентирами являются:
1) брадипное с периодами апное;
2) выраженный миоз;
3) следы многочисленных инъекций различной давности по ходу вен на конечностях - «дорожки»;
4) учащение частоты дыханий и улучшение состояния сознания на введение налоксона (1-2 мл), а при его отсутствии кордиамина (2-4 мл) внутривенно струйно.
В данном примере анамнестическая информация о возможности отравления алкоголем не подтверждалась объективным статусом больного. С другой стороны, клиническая картина, сходная отравлениями наркотиками, также вызывает большие сомнения -нет полного ответа на введение налоксона. Создается впечатление, что форсирование диуреза способствовало ухудшению состояния больного. Необходимо вернуться к пересмотру диагноза, к более тщательному осмотру больного.
В дифференциальной диагностике отравлений наркотиками необходимо помнить, что миоз характерен для отравлений клофели-ном, фосфорорганическими соединениями (ФОС). Однако при отравлениях клофелином не наблюдается брадипноэ и аритмии дыхания. При поражениях ФОС, в отличие от отравлений опиатами, выраженность холиномиметических проявлений достигает крайней степени, особенно со стороны легких.
Возможность лабораторного исследования биосред пациента на опиаты облегчает диагностику.
Нам бы хотелось обратить Ваше внимание на 2 обстоятельства, наблюдающиеся в клинической картине у наркоманов.
Во-первых, нередки случаи, когда при внутривенном введении некачественно приготовленной (поспешно) «ханки» возможно попадание в кровоток уксусного ангидрида с клиникой тромбоза мелких ветвей легочной артерии.
Во-вторых, в последние годы наблюдается явная тенденция к увеличению частоты инфекционного эндокардита. Частые внутривенные инъекции обуславливают эндокардит правого сердца. Наряду с элементарным пренебрежением асептикой подключается компонент неблагоприятного действия этих инъекций, при которых мельчайшие пузырьки воздуха как бы бомбардируют поверхность эндокарда, травмируя его. У наркоманов чаще (в 55% случаев) поражается трикуспидальный клапан, однако могут поражаться аортальный и митральный клапаны. Важной особенностью подобного инфекционного эндокардита является рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии с развитием инфарктной пневмонии. «Пневмонический» характер течения заболевания - характерная особенность этого эндокардита. Возникают всевозможные его «маски» - двухсторонние пневмонии, абсцедирующие септические пневмонии.
Последовательность лечебных мероприятий при отравлениях опиатами зависит от состояния больного. Исходя из патогенеза и особенностей развития клиники отравления, целесообразно сочетать следующие группы лечебных мероприятий:
1) обеспечение адекватной вентиляции легких (туалет дыхательных путей, оксигенация, ИВЛ);
2) антидотная терапия (введение налоксона (1-2 мл), при его отсутствии кордиамина (2-4 мл) внутривенно струйно) повторно;
3) назначение адреномиметиков при снижении артериального давления;
4) мероприятия по удалению опиатов - промывание желудка, форсированный диурез;
5) дегидратационная терапия (маннит, лазикс);
6) ощелачивание крови (3% раствор гидрокарбоната натрия 200-400 мл);
7) применение медикаментов, улучшающих метаболизм в ЦНС (пирацетам, актовегин и пр.);
8) профилактика воспалительных осложнений (антибиотики). В процессе проведения диагностики и лечения следует обратить внимание на следующее:
• все манипуляции больному с отравлением наркотиками необходимо проводить в резиновых перчатках, а интубацию в защитных очках;
• при отсутствии эффекта от первого введения антидотов, их последующее применение следует отложить до улучшения состояния сознания больного;
• контроль состояния дыхания необходимо проводить до полного восстановления сознания, т.к., особенно при пероральных отравлениях, наблюдаются повторные остановки дыхания;
• возможен быстрый выход больного из комы с неадекватным поведением;
• при проведении форсированного диуреза возможна задержка мочеотделения из-за спазма сфинктера мочевого пузыря.
