ЭКГ при болях в грудной клетке. Дифференциальная диагностика болей за грудиной.
1 фаза на ЭКГ инфаркта миокарда - стадия (1-2 день)
• Повышение сегмента ST во II-III стандартных отведениях и в отведениях V-2-6 с реципрокным снижением только в отведения aVR и V-1. Одновременно наблюдается снижение сегмента в нижнебоковых отведениях (II, III, aVF, V-5-6).
2 фаза на ЭКГ инфаркта миокарда - стадия (через неделю, 10-15 день)
• Отмечается возвращение сегментов ST и Т к изолинии.
3 фаза на ЭКГ инфаркта миокарда- стадия
• После этого происходит инверсия зубца Т в большинстве отведений.
В дальнейшем ЭКГ возвращается к исходной или (при хроническом воспалении) зубцы Т остаются отрицательными (IV фаза - стадия). В отличие от инфаркта миокарда для перикардита характерно:
• отсутствие изменений комплекса QRS;
• быстрая динамика ЭКГ-изменений с инверсией зубца Т в течение первых двух суток;
• инверсия зубца Т опережает снижение до изолинии сегмента ST.
Дифференциальный диагноз проводится с инфарктом миокарда, стенокардией, сухим плевритом, плевропневмонией, тромбоэмболией легочной артерии, пневмотораксом, пневмомедиастинумом, панкреатитом, холециститом, межреберной невралгией. Большинство симптомов экссудативного перикардита обусловлено накапливающимся выпотом:
• Это и упорный сухой «лающий» кашель (давление выпота на трахею), и затруднение глотания (сдавление пищевода), и изменение голоса вплоть до афонии (давление выпота на левый возвратный нерв), и неучастие живота в дыхании (ограничение подвижности диафрагмы).
• Границы сердечной тупости, которая носит характер необычно интенсивной тупости, меняются в зависимости от положения тела больного.
• Тоны сердца, даже при накоплении в околосердечной сумке большого выпота, нередко остаются четкими и хорошо слышимыми, но только кнутри от верхушечного толчка.
• Рентгенограмма больного с большим перикардиальным выпотом в целом напоминает неравнобедренный треугольник или трапецию («дом с трубой», «бутылка с водой»).
Основной метод диагностики экссудативного перикардита -эхокардиоскопия: расхождение листков перикарда выявляют при объеме выпота, превышающем 15-35 мл.
Применяют следующие градации выраженности выпота:
1) малый (расхождение < 10мм);
2) умеренный (>10 мм кзади);
3) большой (>20 мм) и очень большой (>20 мм + симптомы сдавления сердца).
Одной из частых причин загрудинной боли является патология пищевода, которой очень мало уделяется внимания в клинической практике.
Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь при загрудинных болях установлена в 6,4%. Нередки случаи сочетания ишемической и пищеводной боли.
