Боли в животе - острый живот. Из-за чего болит живот?
«Острый живот» - клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства; при этом требуется или может потребоваться срочная медицинская (чаще хирургическая) помощь.
Своевременная диагностика синдрома «острый живот» чрезвычайно важна: вовремя проведенное оперативное вмешательство в большинстве случаев спасает жизнь больного, при опоздании с хирургическим лечением может наступит летальный исход или же развиваются тяжелые последствия.
Трудности диагностики связаны как с разнообразием причин, обусловливающих развитие истинного или ложного синдрома «острый живот», так и с тем, что не всегда развивается или распознается весь симптомокомплекс этого синдрома; при этом нередко терапевтическая патология выступает как хирургическая и наоборот; не исключена также возможность сочетания острой терапевтической патологии и хирургической.
Знание вопросов дифференциальной диагностики и врачебной тактики при подозрении на «острый живот» особенно важно для врачей «первого контакта» - им в подавляющем большинстве случаев приходится руководствоваться данными непосредственного обследования больного, когда проведение дополнительных методов обследования невозможно, а промедление с помощью не проходит бесследно для больного. Это обстоятельство увеличивает значение последовательности в обследовании больного с подозрением на «острый живот» при минимальной затрате времени, что возможно при достаточных знаниях, умении оценить состояние больного. «Острый живот» - это сигнал бедствия, не оставляющий времени для нерешительных действий.
Здесь, как и вообще при диагностике неотложных состояний, должны соблюдаться основные, клинические методы обследования -расспрос, осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация,- которые определяют диагноз и выбор дополнительных исследований - лабораторных и инструментальных - дополняющих и уточняющих диагноз.
Клиническая классификация абдоминальной боли
По нейропатологической природе и характеру проведения:
• висцеральная;
• париетальная (соматическая, перитонеальная, соматопариетальная);
• отраженная (референтная).
По длительности и течению:
• острая «хирургическая» («острый живот»);
• острая «нехирургическая»;
• хроническая органическая;
• хроническая функциональная.
Висцеральная боль возникает при возбуждении ноцицепторов пищевода, органов брюшной полости, малого таза, иннервируемых вегетативной нервной системой. Ее отличает диффузный характер, отсутствие четкой локализации. Соответственно зоны восприятия висцеральной боли размыты и ограничиваются эпигастральной, мезогастральной (параумбиликальной) и гипогастральной областью. При этом висцеральные ощущаются ближе к срединной линии живота, поскольку внутренние органы имеют билатеральную иннервацию.
• Эпигастральная область - повреждение пищевода, желудка, желчного пузыря, билиарных протоков, поджелудочной железы.
• Мезогастрий - тонкая и слепая кишки.
• Гипогастрий - толстая кишка, органы малого таза.
Характерны сопутствующие вегетативные реакции - слабость, бледность, потливость, тошнота, рвота, одышка, особенно выраженные при острой висцеральной боли. Больные с приступом (колики) висцеральной боли беспокойны, часто меняют положение тела, начинают метаться от боли, стараясь найти положение, в котором боль стихает. Висцеральная боль имеет высокий риск трансформации в париетальную.
Париетальные боли возникают при повреждении париетального листка брюшины, которая иннервируется межреберными и диафрагмальными нервами. По характеру боль соматическая, носит острый характер, имеет четкую локализацию и зоны восприятия, соответствующие проекции участка поврежденной брюшины на переднюю брюшную стенку.
• Правый верхний квадрант - гепатит, ЖКБ, холецистит, панкреатит.
• Правый нижний квадрант - аппендицит, мезентериальный лимфоаденит, дивертикулит Меккеля.
• Эпигастрий - пептическая язва, панкреатит, желчно-каменная болезнь.
• Левый верхний квадрант - панкреатит, периспленит.
• Левый нижний квадрант - дивертикулит.
• Надлобковая область - патология органов малого таза, эпи-дидимит, МКБ.
Интенсивность боли зависит от токсичности, объема и скорости поступления повреждающего стимула, воздействию которого подвергается брюшина.
Отраженные боли. Отраженные боли, возникающие от повреждающих висцеральных стимулов, превосходят их по интенсивности и доминируют в картине заболевания. Зона восприятия болей удалена от пораженного органа, что часто приводит к диагностическим просчетам (холецистокардиальный синдром, гастралгическая форма стенокардии и инфаркта миокарда, острой аппендицит с атипичным расположением аппендикулярного отростка, поддиафрагмальный абцесс).
Особого внимания требует интерпретация боли в животе у детей, лиц пожилого возраста, при недостаточности кровообращения, печеночной, почечной недостаточности, сахарном диабете, травмах, ожогах. У них нередко наблюдается клиника «острого живота» без интенсивной боли, лихорадки с быстрой генерализацией воспаления по брюшине, развитием сепсиса, резистентностью к лечению и неблагоприятным прогнозом. При появлении боли в животе у таких больных настоятельно рекомендуется госпитализация и интенсивное наблюдение совместно с хирургами.
Диагностическими ориентирами «острого живота» являются:
• абдоминальная боль;
• нарушение функции желудочно-кишечного тракта - тошнота, рвота, задержка стула и газов (метеоризм);
• перитонеальные явления - напряжение мышц передней брюшной стенки, признаки раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга).
• косвенным признаком абдоминальной катастрофы может быть и внезапное развитие сосудистой недостаточности.
