Кровотечения при острой патологии органов брюшной полости. Желудочно-кишечное кровотечение. Диагностика кровотечения в жкт. Неотложная помощь.
При диагностике кровотеченией на фоне острой патологии органов брюшной полости следует придерживаться следующего алгоритма обследования:
1. Установление факта кровотечения.
2. Установление источника кровотечения.
3. Вид кровотечения.
4. Степень кровопотери.
Кровотечения при острой патологии органов брюшной полости могут быть трех типов:
1. В просвет желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
2. В свободную брюшную полость.
3. В забрюшинное пространство.
1. Наиболее частой причиной кровотечений в просвет ЖКТ является язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — от 55 до 85% всех случаев острых желудочно-кишечных кровотечений (ОЖКК) (В. Т. Зайцев и соавт., 1984; В. Д. Братусь и соавт., 1984; R. Gajo и соавт., 1980, и др.). Варикозное расширение вен пищевода и кардии при портальной гипертензии как источник ОЖКК встречается в 5—18% случаев (В. И. Стручков и соавт., 1977). Кровотечения из распадающихся раковых опухолей пищеварительного канала составляют 8—10% (В. И. Стручков и соавт., 1977). Кровотечения при синдроме Маллори-Вейсса встречаются в 2,5— 7,5 % всех случаев ОЖКК (В. Т. Зайцев и соавт., 1989).
Кровотечения в просвет ЖКТ клинически проявляются РВОТОЙ КРОВЬЮ, чаще всего типа «КОФЕЙНОЙ ГУЩИ», И МЕЛЕНОЙ. (Это характерно для ОЖКК из верхних отделов ЖКТ: пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка. При кровотечениях из нижних отделов ЖКТ: толстый кишечник, прямая кишка, — из заднего прохода может выделяться свежая или малоизмененная кровь).
При оказании неотложной помощи при данной патологии нужно всегда помнить, что угрозу для жизни больного представляет непосредственно само кровотечение, а не вызвавшая его причина; поэтому при проведении интенсивной терапии все должно быть направлено на остановку кровотечения и восполнение ОЦК.
Что должно вызвать наибольшую настороженность у врача: просто мелена или мелена в сочетании с кровавой рвотой? БЕССПОРНО, СОЧЕТАНИЕ МЕЛЕНЫ С КРОВАВОЙ РВОТОЙ УКАЗЫВАЕТ НА ЗНАЧИТЕЛЬНО БОЛЬШИЙ ОБЪЕМ И ТЕМП КРОВОПОТЕРИ, ЧЕМ ПРИ ИЗОЛИРОВАННОЙ МЕЛЕНЕ. Истекающая кровь (например, из язвы желудка) не успевает полностью поступить в кишечник, и ее избыток выводится из полости желудка с рвотой, однако это наблюдается не всегда. При высоких источниках кровотечения (например, язва пищевода) возможно наличие кровавой рвоты при незначительных по объему кровотечениях, а при низких источниках (например, постбульбарные язвы) даже обильное кровотечение будет протекать без кровавой рвоты. Кровотечение в полость кишечника чаще всего бывает безболезненным и проявляется меленой только спустя несколько часов. До ее появления на мысль о наличии внутрикишечного кровотечения может навести развитие у больного внезапного обморока, довольно быстро проходящего в горизонтальном положении, особенно с приподнятым ножным концом, однако с долго сохраняющимися признаками циркуляторной недостаточности (см. тему ОБМОРОК, КОЛЛАПС, КОМА). Решающим в данном случае может быть лабораторное исследование красной крови, пальцевое исследование прямой кишки.