Пиелонефрит и кишечные инфекции. Синдром мальабсорбции и инфекции
Дифференциальная диагностика между пищевыми токсикоинфекциями (сальмонеллезами) и острыми заболеваниями мочевой системы в ряде случаев довольно сложна. Одна из нередко встречающихся диагностических ошибок при пищевых токсикоинфекциях — это нераспознанный или поздно распознанный пиелонефрит, протекающий "под маской" пищевой токсикоинфекции. По данным Б.Л.Осповат и А.И.Копылкова (1971), у 130 из 964 больных, госпитализированных в Московскую клиническую больницу им. С.П.Боткина с ошибочным диагнозом пищевой токсикоинфекции, были выявлены острые заболевания мочевой системы, преимущественно пиелонефрит.
Клиническая картина последнего складывается из симптоматики, характерной для общего тяжелого инфекционного процесса (высокая температура тела, ознобы, проливной пот, тошнота, рвота, головная боль, иногда жидкий стул). Ренальная симптоматика в первые дни болезни может отсутствовать и только позднее становится доминирующей. У больных острым пиелонефритом с локализацией процесса в кортикальном веществе почек изменения мочи появляются довольно поздно. Отсутствие изменений в моче может быть также связано с непроходимостью мочеточника пораженной почки.
Вместе с тем значительные изменения мочи могут наблюдаться при ряде острых инфекционных заболеваний, в том числе при пищевых токсикоинфекциях и сальмонеллезах. По данным Д.Ф.Блюгера и соавт. (1975), изменения мочи были выявлены у 23 % больных сальмонеллезами, в том числе протеинурия — у 17%, микрогематурия — у 4%, лейкоцитурия — у 19% больных. Наибольшие диагностические трудности возникают при острейшем течении пиелонефрита, для которого характерны обшее тяжелое состояние, высокая температура тела с потрясающими ознобами, повторяющимися несколько раз в день, и общая картина сепсиса со скудными местными проявлениями болезни [Лопаткин Н.А., Рябинский B.C., 1986].
Аналогичные случаи были описаны нами [Ильинский Ю.А. и др., 1979].
Синдром мальабсорбции и инфекции
Причины развития мальабсорбции:
1) нарушения пищеварения при патологии гидролиза триглицеридов в просвете кишки или дефект мицеллообразования (недостаточность поджелудочной железы в случаях ее воспаления; дефицит связанных желчных кислот при холецистите; деконъюгация солей желчных кислот при нарушениях перистальтики; неадекватное перемешивание содержимого желудка с солями желчных кислот и панкреатическими ферментами после гастрэктомии по Бильрот II;
2) дефекты тонкой кишки, вызывающие мальабсорбцию (целиакия, болезнь Уиппла, коллагеновое спру, негранулематозный язвенный илеоеюнит, эозинофильный гастроэнтерит, амилоидоз тонкой кишки, болезнь Крона);
3) ограничение всасывающей поверхности после оперативных вмешательств на тонкой кишке;
4) лимфатическая обструкция при лимфоме кишечника или лимфангиэктазии тонкой кишки;
5) множественные дефекты, приводящие к мальабсорбции (последствия гастрэктомии, радиационный энтерит, сахарный диабет);
6) другие (бактериальные и вирусные инфекции, глистно-протозойные инвазии; тропическое спру, хроническая ишемия кишечника, гипогаммаглобулинемия, метастатический карциноидный синдром, гипопаратиреоз).
Клиническая картина заболевания многообразна, что связано с полиэтиологичностью патологического процесса. Характерны все или некоторые из следующих клинических проявлений:
1) измененный стул (бледноокрашенный, мягкий, объемистый и зловонный; иногда каловые массы выглядят сальными, на поверхности воды в унитазе — пленки жира),
2) похудание,
3) отеки и асцит на фоне гипоальбуминемии,
4) вторичная анемия вследствие нарушения всасывания железа и витамина В12,
5) боль в костях или переломы вследствие дефицита витамина D,
6) парестезия или тетания из-за дефицита кальция,
7) кровоточивость из-за дефицита витамина К.
Исследователи отмечают, что при сочетании похудения, поноса и анемии всегда следует подозревать мальабсорбцию. Диагноз должен подтверждаться лабораторными исследованиями. С этой целью делают анализы крови, контролируя содержание в ней общего белка, белковых фракций, иммуноглобулинов, общих липидов, холестерина, железа, электролитов. Больным необходимо проводить количественное исследование жира в кале. О патологии свидетельствует экскреция с калом более 15 г жира в сутки. Исследуют уровень всасывания D-ксилозы, функцию поджелудочной железы после стимуляции секретином, уровень каротина в сыворотке крови и выраженность дисбактериоза в кишечнике. При диагностике глютеновой энтеропатии учитывают эффективность безглютеновой диеты, не содержащей продукты из пшеницы, овса, ячменя и ржи.
Для уточнения причины мальабсорбции проводят биопсию и рентгенологическое исследование тонкой кишки.
