Стадия II (ОПЭ-II, прекома) - углубляется нарушение сознания -больной из состояния оглушенности (ступора) переходит в сопорозное состояние, из которого его можно еще вывести громким вопросом, окриком, прикосновением. Больной дезориентирован во времени, месте нахождения.
Роговичный и глотательный рефлексы сохранены. Появляются фасцикулярные подергивания, хлопающий тремор кистей. Усиливаются желтуха, кровоточивость; возможны желудочные и кишечные кровотечения (появляется черный «дегтеобразный» стул - мелена); нарастают тахикардия, гипотония, ЧДД.
Печень уменьшается в размерах, нижний край ее может определяться выше края ребер; верхний край с V ребра достигает VII ребра. Появляются начальные признаки дыхательной дисритмии, глубокие вздохи. На ЭЭГ на фоне замедления альфа-ритма усиливаются тета-волны. Возможно появление или усиление отечно-асцитического синдрома.
Продолжается снижение показателя протромбина, появляются признаки ДВС-синдрома. Растет гипербилирубинемия, активность трансфераз снижается.
ОПЭ, особенно в I начальной стадии, при интенсивном адекватном лечении может быть вполне обратимой. Чем больше продолжительность этих двух стадий (обычно от нескольких часов до нескольких дней), тем доля надежды на возможный регресс симптомов увеличивается. Лечение и уход за больным должны в этот период не ослабляться, напротив, быть еще более настойчивыми и предусмотрительно опережающими адекватными и внимательными.
Больному надо вселять уверенность в наступлении перелома болезни в сторону улучшения.
Стадия III (ОПЭ-III, печеночная кома) характеризуется прекращением каких-либо словесных общений с больным (не реагирует на окрик, прикосновение, боль); глубоко заторможен, наступает арефлексия; выявляются патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, клонус стоп и др.; симптомы орального автоматизма (Маринеску, хоботковый и др.). Чуть позднее утрачивается контроль над функциями тазовых органов (самопроизвольное мочеиспускание, дефекация).
Эту стадию ОПЭ-III некоторые клиницисты подразделяют на печеночную кому III и IV. Четкое разграничение их не всегда возможно. Старые врачи считали, что отсутствие маммилярного рефлекса (сдавливание сосков) - признак необратимого состояния (IV стадия - терминальная). Последним исчезает роговичный рефлекс. Постепенно углубляются гемодинамические расстройства, наступает дыхательная недостаточность (часто с развитием дыхания типа Чейн - Стокса).
Фульминантное (молниеносное) течение ОВГ чаще наступает у молодых людей, изнуренных до начала болезни тяжелыми физическими перегрузками (учебой, экзаменами), употребляющих алкоголь, наркотики. Летальность достигает 98-100%, несмотря на весь арсенал современных лечебных усилий. Представляется перспективным применение для снятия холемии аппарата «МАРС» - молекулярно-абсорбционной системы («искусственная печень»).
Оправданы попытки трансплантации печени. Считают, что сочетанные формы гепатитов В + Д (дельта) , В + С прогностически наиболее неблагоприятны. В целом летальность при остром гепатите В (развитие ОПЭ) составляет 0,5-1 % от всей популяции заболевших ОВГ. Летальные исходы при острых гепатитах А и С крайне редки. При гепатите Е летальность достигает у беременных женщин 15-20%, а в ряде эпидемических вспышек гепатита Е составляет 40-50% со 100% внутриутробной гибелью плода.
