Дифференциация вирусных поражений и пищевых токсикоинфекций. Пищевые интоксикации - отравления
Помимо пищевой токсикоинфекции бактериальной природы, при проведении дифференциального диагноза следует иметь в виду вирусные поражения желудочно-кишечного тракта. Ротавирусный гастроэнтерит характеризуется коротким инкубационным периодом, острым началом, повышением температуры тела до 38-39°С, ознобом, сильной болью в эпигастрии, тошнотой и рвотой, жидким обильным водянистым стулом, нередко напоминающим испражнения холерных больных. Важным диагностическим симптомом является одновременное поражение ротоглотки в виде першения в горле, отечности и зернистости неба и задней стенки глотки. При энтеровирусных инфекциях явления гастроэнтерита, а чаще энтерита сочетаются с внекишечными поражениями: сыпи на коже, лимфаденопатии, поражения нервной системы (серозный менингит и менингоэнцефалит и др.).
Доминирующими симптомами при аденовирусных поражениях кишечника являются также кератоконъюнктивит, фарингит, лимфадениты, включая поражения мезентериальных лимфоузлов, сопровождающихся болью в илеоцекальной области.
Острые кишечные инфекции имеют сходные клинические симптомы с пищевыми интоксикациями. Однако при них отсутствуют повышение температуры тела, озноб. Больные отмечают головную боль, прогрессирующую слабость. Появляются симптомы острого отравления гемолитическим ядом (в строчках содержится гельвеловая кислота), развиваются анемия, гемоглобинурия, гематурия (гемолитическая форма), желтуха; печень и селезенка увеличиваются; прогрессирует печеночно-почечная недостаточность, нарушается сознание.
В клинической картине этих отравлений доминируют симптомы поражения желудочно-кишечного тракта. Пищевые токсикоинфекции следует также дифференцировать с отравлениями солями тяжелых металлов (мышьяком) и ядохимикатами при загрязнении ими пищевых продуктов и воды. В этих случаях Для установления диагноза, помимо характерной клинической картины, необходимы тщательное изучение анамнеза, дополнительное эпидемиологическое обследование и детальный санитарно-химический анализ, включая токсикологическое исследование крови больного.
Клинику кишечной инфекции могут имитировать острые гастроэнтериты, являющиеся следствием непереносимости некоторых пищевых продуктов. Помимо известных аллергогенных продуктов: яйца, земляника, некоторые виды рыб, мясо, мед и др., причиной острого гастроэнтерита могут быть, например, тонизирующий напиток «Байкал», «Фанта». Всякий раз у некоторых лиц первичное, а затем и повторное употребление этих продуктов сопровождается развитием острого гастроэнтерита или тяжелого геморрагического гастроэнтероколита. В крови этих больных, как правило, находят эозинофилию. У одной из наших больных развился хронический аллергический энтероколит и рецидивирующий энцефалит через 2 недели после профилактического введения противостолбнячной сыворотки.
Ошибочный диагноз пищевой токсикоинфекции возможен при ряде общих инфекционных болезней, при которых первоначальные явления гастроэнтерита оказываются лишь одним из ранних их проявлений. Возможен гастроэнтеритический дебют тифо-паратифозных заболеваний. Нередки случаи, когда больным гепатитом А в продромальном периоде ставят диагноз ПТИ. Однако для гепатита А характерны не только диспептические расстройства: тошнота, анорексия, повторная рвота, лихорадка, но и такие симптомы, как нарастающая слабость, кожный зуд, потемнение мочи и обесцвечивание кала. При осмотре таких больных до развития желтушности кожных покровов и склер можно выявить субиктеричность уздечки языка, мягкого неба, а также увеличение печени и селезенки.
В гемограмме, в отличие от кишечной инфекции, у больных гепатитом А лейкопения с относительным лимфоцитозом, замедленная РОЭ. Решающее значение для установления диагноза вирусных гепатитов при дифференциации их в дожелтушном периоде имеют повышение активности аланин- и аспартатаминотрансфераз, гипоальбуминемия, нарастающая уробилинурия и гипербилирубинемия. Диагноз пищевой токсикоинфекции ошибочно ставят больным с геморрагическими лихорадками (ГЛ). В начале заболевания крымской геморрагической лихорадкой поводом для ошибочного диагноза могут быть боль в подложечной области, тошнота, рвота, повышение температуры тела. Но при ГЛ лицо больных, шея и верхняя часть туловища обычно гиперемированы, конъюнктивы инъецированы, на небе энантема.
При крымской ГЛ (Конго-Крым) с первых часов заболевания развивается стойкая брадикардия (пульс-до 40 в мин). Вскоре появляются петехиальная сыпь, переходящая в обширные геморрагии, кровотечение из десен, рвота с примесью крови; носовые, легочные, кишечные, уретральные и маточные кровотечения. Болезнь имеет сезонный характер (с мая по сентябрь, когда активны иксодо-вые клещи). При осмотре пациента на разных участках тела под одеждой нередко обнаруживают безболезненно присосавшихся клещей или больные указывают на их раздавливание. Надежным диагностическим подспорьем является раннее исследование гемограммы. При ГЛ обнаруживают лейкопению с резким сдвигом влево до юных форм и миело-цитов, уменьшение числа эритроцитов, тромбоцитопению, снижающуюся до десятков тысяч в 1 мкл.
При геморрагической лихорадке с почечным синдромом, помимо геморрагических проявлений, важное диагностическое значение имеют жажда, боль в пояснице, олигоанурия в 1-ю неделю болезни и полиурия на 2-3-й неделе заболевания. Следует подчеркнуть, что явления гастроэнтерита характерны и для редких экзотических ГЛ: желтой лихорадки, болезни Марбург, лихорадки Эбола, Ласса и других вирусных заболеваний, протекающих с выраженным геморрагическим синдромом. В перечень болезней, с которыми необходимо дифференцировать кишечную инфекцию, следует включить НАГ-инфекцию, а также сравнительно редко встречающиеся в наши дни тяжелые формы крупозной и атипичных пневмоний, протекающие иногда с болью в животе и диареей.
