Кишечный сепсис. Дифференциация ботулизма и пищевой токсикоинфекции
В последние годы появились убедительные данные о возможности развития кишечных форм сепсиса, которым предшествуют субклинические формы острого бактериального энтероколита, часто у больных с дисбактериозом кишечника. У этих больных наблюдается длительная лихорадка, не поддающаяся антибактериальной терапии. Отмена антибиотиков без назначения эубиотиков и коррекции нарушенного микробного биоценоза кишечника не приводит к скорой нормализации температуры. При этом, если и наблюдается некоторое снижение температуры, то нет стойкой ее нормализации. Это свидетельствует об участии в генезе лихорадки эндогенной кишечной инфекции, которую необходимо подавить назначением эубиотиков (колибактерина, бификола, бактисубтила и других препаратов).
По нашим наблюдениям, у некоторых больных с дисбактериозом кишечника возникает своеобразный «кишечно-мочевой синдром», сопровождающийся обнаружением какого-либо одного вида условно-патогенных бактерий (УПБ) в крови, моче и фекалиях (например энтерококка, которому присущи, вероятно, пирогенные свойства) или их ассоциаций.
При дифференциальной диагностике токсикоинфекций особого внимания заслуживает ботулизм. При направлении больных ботулизмом в стационар им часто ставят диагноз пищевой токсикоинфекции. Из 28 больных ботулизмом, поступивших в клиническую больницу г. Астрахани, 16 до поступления в стационар ставили диагноз пищевой токсикоинфекции или пищевой интоксикации. По сводным данным противоботулинического центра в Москве (1980), из 165 больных у 15 ботулизм ошибочно расценивался как пищевая токсикоинфекция, а у 65 пищевая инфекция первоначально диагностировалась как ботулизм (В.Н. Никифоров, В.В. Никифоров). Дифференциальная диагностика пищевой токсикоинфекции различной этиологии и ботулизма наиболее ответственна. Своевременная диагностика ботулизма диктуется необходимостью раннего введения больному антитоксической противоботулинической сыворотки.
Общим для этих заболеваний является характерное их начало с появления тошноты, рвоты, неприятных ощущений и боли в эпигастральной области. Но в отличие от пищевой токсикоинфекции, протекающих, как правило, с поносом, при ботулизме характерна задержка стула вследствие пареза кишечника. И только в случах сочетанных форм, когда кроме ботулотоксина в пище содержатся УПБ, возможна диарея.
Подозрение на ботулизм усиливается, если больные за 6-24 ч до начала заболевания ели продукты домашнего консервирования. За последние годы изменилась эпидемиология ботулизма. Практически исчез ботулизм, связанный с употреблением консервов промышленного производства. Напротив, почти повсеместно в роли фактора заражения стали регистрироваться продукты индивидуального консервирования в герметически закатанных банках, в которых создаются условия анаэробиоза, благоприятные для прорастания спор возбудителя. Чаще всего это грибы, маринованные огурцы, фасоль, свекла и др., рыбные (балыки из осетровых пород, черная икра, добытая браконьерским путем, морской окунь, сардины, кильки) и мясные продукты (ветчина, окорок). По мере развития клинической картины заболевания уже в первые часы наблюдения за больными диагноз пищевой токсикоинфекции вызывает сомнение.
При ботулизме помимо общей слабости, головокружения появляется сухость во рту, жажда, метеоризм, задержка стула. Больные ботулизмом отмечают резкую мышечную слабость, особенно шеи (не могут удерживать голову). Иногда уже в первые часы, но чаще к концу первых и на вторые сутки появляется типичное для ботулизма расстройство зрения или глотания, что заставляет больного обратиться к окулисту или ларингологу. Больные жалуются на туман, сетку, мушки перед глазами, иногда на косое или перевернутое изображение предметов. Чтение становится невозможным, наблюдается двоение букв и предметов. Рано появляется расстройство глотания в виде поперхивания; в дальнейшем глотание становится невозможным. Больные жалуются на ощущение кома в горле и задержку пищи за грудиной. Ботулизм проявляется тремя основными клиническими вариантами: диспепсическим, офтальмоплегическим и нарушением функции дыхания.
Важными объективными симптомами, отличающими ботулизм от других пищевых токсикоинфекций, является назофарингиальные и глазные расстройства: гнусавость, затруднение глотания, двусторонний птоз, мидриаз, анизокория, иногда вертикальный нистагм и расходящийся стробизм. Присутствуют дыхательные расстройства в виде парезов дыхательной мускулатуры, которые не характерны для пищевой токсикоинфекции. Таким образом, при ботулизме в отличие от других пищевая токсикоинфекция желудочно-кишечные расстройства по мере развития болезни отодвигаются на задний план, а превалируют симптомы поражения центральной нервной системы. Больным ботулизмом в начале болезни устанавливают ошибочные диагнозы: острая близорукость, дисфагия неясного генеза, бешенство; парез лицевого нерва, парез блуждающего нерва, инсульт, острая непроходимость пищевода, фаринголарингит и др.
Трудными для диагностики являются редкие случаи раневого ботулизма (К.И. Матвеев), возникающие при необычном пути заражения (попадание Clostridium botulinum в рану из загрязненной почвы). Клинические проявления раневого ботулизма такие же, как и при пищевом пути заражения.
