Требования к эпидемиологическому опыту. Организация эпидемиологического опыта.
Основные требования к методике и организации эпидемиологических опытов были впервые сформулированы А. Хиллом. Он подчеркивал необходимость соблюдения следующих обязательных условий:
- ограничение задач исследования до минимума;
- равенство опытных и контрольных групп;
- шифрование изучаемых препаратов.
В последующем при проведении контролируемых эпидемиологических опытов по оценке эффективности бактериальных и вирусных препаратов эти требования были значительно дополнены и детализированы.
Впервые представление о контролируемых эпидемиологических опытах было сформировано после тщательных исследований по оценке вакцинации против коклюша в Великобритании. После этих работ термин «контролируемый эпидемиологический опыт» приобрел право на существование, так как было понято, что только такая методика способна достоверно оценить истинную защитную способность препарата.
Однако окончательное признание метод контролируемых эпидемиологических опытов получил после проведения исследований по оценке полиомиелитных вакцин, вакцин БЦЖ, тифозных вакцин, коревых вакцин.
Исследования проводились разными методами, полученные результаты были иногда трудно сопоставимы, однако их объединял общий принцип планирования и осуществления опыта - отбор опытных и контрольных групп населения по единому принципу. Методику осуществления этого принципа впервые предложил К. Пирсон, который отобранную для вакцинации группу прививал через одного. Прививка каждого второго человека и явилась первой попыткой создания равноценных опытных и контрольных групп (отсюда и название «контролируемый опыт»). Наличие так называемой контрольной группы является первым обязательным условием для постановки любого эпидемиологического опыта.
Организуя эпидемиологический опыт по изучению эффективности того или иного биологического препарата, мы можем преследовать самые разнообразные цели. Ими могут быть определение: степени и продолжительности защиты, оптимальных дозировок препарата, способа и места его введения, кратности применения с установлением интервалов между прививками, оптимального возраста для вакцинации, количества, продолжительности и степени выраженности реакций после применения препарата, противопоказаний к его применению, стабильности вакцины, возможности ее комбинации с другими вакцинами и др. Конечно, могут возникать и другие специальные вопросы в зависимости от задач и целей того или иного эпидемиологического опыта, но в любом случае без наличия контрольной группы нельзя получить достоверных результатов.
Однако следует указать, что наличие контрольной группы еще не может гарантировать успеха в проведении опыта: значимые результаты могут быть получены только тогда, когда соблюдена полная равноценность опытной и контрольной групп. Прием, с помощью которого достигается такое распределение, получил название метода случайной выборки. Он основан на законе больших чисел. Сущность этого метода заключается в том, что каждая из единиц наблюдения, составляющая весь включенный в опыт контингент, имеет равную с другими возможность попасть в состав выборки (принцип рандомизации). Равноценность групп можно получить несколькими путями, но все они основаны на методе распределения по Ф. Миллсу, который предложил проводить комплектование групп по единому признаку, не подлежащему изучению. Удобен метод распределения по порядковому номеру включенных в исследование людей. Например, участники опыта с четными номерами вакцинируются испытуемым препаратом, с нечетными - «вакцинируются» индифферентным веществом (плацебо). Все лица, имеющие четные номера, составляют опытную группу, нечетные - контрольную. Возможен и другой метод - по датам рождения: родившиеся в четные дни или месяцы включаются в опытную группу, в нечетные - в контрольную. Очень удобен метод последовательного распределения, т. е. распределения по времени прихода участников опыта на прививочный пункт.
Случайно-выборочному распределению подлежат только лица, не имеющие противопоказаний к вакцинации. Все лица с противопоказаниями не могут включаться ни в какой эпидемиологический опыт по оценке эффективности того или иного препарата, так как представляют качественно резко отличающуюся группу, несравненно более высоко восприимчивую к различным инфекциям.
Предварительный отбор контингентов, предлагаемый отдельными исследователями, мало приемлем, так как очень трудно подобрать заведомо большие группы людей, которые были бы равноценны даже по отдельным признакам (возраст, пол, жилищно-бытовые условия и др.).
Все указанные методы приводят к созданию внутренней контрольной группы, с нашей точки зрения, наиболее приемлемой для изучения эффективности препаратов. Как правило, группы формируются внутри любой ячейки выбранного контингента. Такое распределение обеспечивает в группах присутствие равного числа лиц, находящихся в различных санитарно-эпидемиологических условиях. Кроме того, любое изменение санитарно-эпидемиологической обстановки при такой методике комплектования групп в равной степени отразится как на контрольной, так и на опытной группе. Вместе с тем метод комплектования групп по принципу внутреннего контроля имеет тот недостаток, что иммунитет, создаваемый у привитых (а они при изучении одного препарата составляют примерно 50% контингента), может сказываться на заболеваемости контрольной группы. В результате при значительной эффективности препарата благодаря сокращению циркуляции возбудителя в коллективе и сокращению количества источников возбудителя инфекции заболеваемость снижается и в контрольной группе.
