Внематочная (эктопическая) беременность. Распространенность и причины
Внематочная (эктопическая) беременность — имплантация оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки; своеобразный феномен, присущий только приматам. У лабораторных подопытных животных, а также домашних и сельскохозяйственных животных не было зафиксировано случаев внематочной беременности, поэтому экспериментальной модели развития этой аномалии на животных не существует.
Своевременно невыявленная и оставшаяся без медицинского вмешательства внематочная беременность может привести к разрыву фаллопиевой трубы и обширному внутрибрюшному кровотечению. По этой причине в нашей стране за последнее десятилетие произошло 9% всех летальных исходов у беременных. Поскольку в последнее время диагностику и лечение внематочной беременности можно проводить в амбулаторных, а не в стационарных условиях, не существует единой стандартной формы отчетов, и все самые современные сведения о частоте заболевания, статистика заболеваемости и смертности относятся к середине 1990-х годов.
К счастью, благодаря повысившейся осведомленности об этой проблеме врачей и общества вкупе с улучшившимися методами диагностики и лечения, последствия эктопической беременности становятся менее опасными для женщины. Сегодня осложнения при внематочной беременности происходят по причине ошибочного диагноза и из-за позднего обращения за медицинской помощью.
Речь уже не идет о том, что заболевание не диагностируют из-за недостатка клинических знаний или нехватки средств диагностики, но, однако, эта патология остается главной причиной заболеваемости и смертности женщин репродуктивного возраста.
Считают, что внематочная беременность составляет около 2% всех случаев беременностей в США. Количество случаев внематочной беременности в США продолжает увеличиваться, зафиксировано шестикратное их увеличение в период с 1970 по 1992 г.. В Европе распространенность внематочной беременности стабильна в Швеции, Франции и Голландии, но продолжает увеличиваться в Норвегии.
По статистике министерства здравоохранения США, за 1992 г. из 108 800 женщин с диагнозом эктопической беременности 58 000 нуждались в госпитализации общей стоимостью 1,1 млрд долларов. Тенденции к амбулаторному лечению и снижению необходимости госпитализации, наметившиеся в последние годы, привели к заниженной статистике заболевания и его недооценке правительством США.
Существуют разные причины рассмотренного выше увеличения распространенности внематочной беременности. Важным фактором считают возросшую в последнее время распространенность ЗППП, что приводит к росту клинически зафиксированных и субклинических случаев инфекции маточных труб. Другой заслуживающей внимания причиной может быть более точная и ранняя диагностика заболевания. Наконец, считают, что все более широкое использование ВРТ способствовало увеличению распространенности внематочной беременности.
Большинство случаев внематочной беременности (около 90%) возникает в фаллопиевой трубе:
• 80-90% — в ампуле маточной трубы;
• 5-10% — в области устья маточной трубы;
• 5% — в фимбриальной области маточной трубы;
• приблизительно 2,4% — в интерстициальной области
• 3,2% — в яичнике;
• 1,3% — в брюшной полости;
• 0,15% — в шейке матки.
Причины внематочной беременности
Считают, что внематочная беременность в первую очередь возникает в результате причин, задерживающих или препятствующих попаданию оплодотворенной яйцеклетки в полость матки. Частичная или полная непроходимость маточной трубы может остановить передвижение эмбриона в просвете фаллопиевой трубы. Даже если труба проходима, воспаление и инфекции могут повредить внутреннюю выстилку фаллопиевой трубы, в результате чего возникает нарушение функций ресничек, что препятствует передвижению эмбриона по фаллопиевой трубе.
Самыми распространенными причинами, вызывающими непроходимость фаллопиевых труб, считают клинические или субклинические инфекции, вызванные Chlamydia trachomatis или Neisseria gonorrhoeae.
Существует гипотеза, что в некоторых случаях зародышевый фактор (включая цитогенические отклонения) может привести к преждевременной имплантации вне полости матки. Однако последние исследования, изучавшие роль хромосомных нарушений в развитии внематочной беременности, не подтвердили предшествующих данных о высокой доле гестаций с генетическими нарушениями в общем числе внематочных беременностей. Среди 22 хирургически прерванных трубных беременностей только в одном случае были выявлены хромосомные аномалии.
В более крупном обзоре, когда изучали кариотип 62 внематочных беременностей, только в 4,8% из них были обнаружены хромосомные нарушения. Такой коэффициент соответствует ожидаемому, относящемуся к возрасту матери и сроку беременности в рассмотренных случаях.
Постепенно было выявлено множество факторов риска, увеличивающих опасность возникновения внематочной беременности. Названы следующие факторы, прочно ассоциирующиеся с эктопической беременностью: перенесенное воспалительное заболевание тазовых органов (ВЗОТ), внематочная беременность в анамнезе, предшествующие хирургические вмешательства на фаллопиевых трубах (в том числе перевязка маточных труб). Считают, что эти условия нарушают целостность маточных труб и таким образом препятствуют миграции оплодотворенной яйцеклетки в полость матки.
2. Более слабые предпосылки:
- Бесплодие.
- Курение.
- Возраст (риск растет с его увеличением).
- Наличие более одного полового партнера за время половой жизни.
- Перенесенная хирургическая операция на органах брюшной полости или малого таза.
- ЗППП (гонорея, хламидиоз)
- Использование ВМС
3. Факторы, предположительно влияющие на возникновением эктопической беременности:
- Использование пероральных контрацептивов.
- Перенесенный самопроизвольный аборт.
- Перенесенный медицинский аборт.
- Перенесенное кесарево сечение
В меньшей степени внематочная беременность коррелирует с бесплодием (возможно, указывающим на субклиническую трубную инфекцию), курением (предположительно влияющим на перистатику маточных труб), возрастом, наличием более одного полового партнера, перенесенными операциями на тазовой или брюшной полости (кроме кесарева сечения) и ЗППП.
Хотя использование ВМС не ведет к повышению риска внематочной беременности по сравнению с контрольными группами, если у женщин с ВМС тест на беременность дает положительный результат, скорее всего будет обнаружена эктопическая, а не маточная беременность; то же самое относится и к женщинам, перенесшим перевязку труб. К сожалению, чувствительность перечисленных факторов риска низкая, и приблизительно в 50% случаев внематочной беременности не обнаруживают ни одного из них.
Не было зафиксировано никакой четкой взаимосвязи внематочной беременности с использованием пероральных контрацептивов, перенесенным искусственным прерыванием беременности, выкидышем или кесаревым сечением.
