Проксимальная трубная непроходимость и бесплодие. Причины, диагностика и лечение
В зависимости от типа и степени дисфункции фаллопиевых труб применяют различные виды лечения трубного бесплодия. Результаты зависят от возраста пациентки, функций яичников и присутствия или отсутствия мужского фактора бесплодия. Пациенткам с двусторонней множественной непроходимостью труб или при наличии плотных спаек в полости малого таза ЭКО принесет большую пользу, чем хирургическое вмешательство.
Большинство репродуктивных хирургических операций осуществляют посредством лапароскопии. По сравнению с обычными открытыми хирургическими вмешательствами лапароскопическая хирургия представляет собой процедуру, создающую меньший риск, обычно она не требует госпитализации и причиняет пациенткам меньшие болевые ощущения после операции, чем после лапаротомии.
Несмотря на это, необходимы бережное отношение к тканям, хороший гемостаз и аккуратное рассечение тканей. При оперативной лапароскопии лучше всего использовать диссекцию острым инструментом, сводя к минимуму использование лазерной и электрической энергии, поскольку термическое поражение связано с большим риском возникновения спаек. Наложение швов также должно быть минимизировано. Однако при необходимости допустимо наложение швов из ареактивных шовных материалов (например, 6-0 полиглактин или полигликолиевая кислота).
При наложении швов нельзя допускать странгуляций. Гемостаз осуществляют с помощью микробиполярного коагулятора.
Проксимальная трубная непроходимость встречается у 10-25% женщин с заболеваниями фаллопиевых труб и чаще всего связана с нодозным сальпингитом. Другими причинами непроходимости маточных труб бывают хроническая инфекция тазовых органов, врожденные пороки развития или спазм маточных труб. Туберкулез может вызвать повреждения маточных труб различной степени тяжести, от минимальной до обширной проксимальной трубной непроходимости. Толстая мышечная стенка проксимальной части фаллопиевой трубы с ее физиологическим сфинктером и узким просветом делает проксимальную часть фаллопиевой трубы подверженной закупорке слизистыми массами.
Терапевтический подход к лечению проксимальной трубной непроходимости включает селективную сальпингографию и катетеризацию труб под контролем рентгеноскопии; гистероскопическое трансцервикальное канюлирование труб и резекцию с реанастомозированием.
Селективная сальпингография и катетеризация труб под контролем рентгеноскопии. Это устоявшаяся процедура диагностики и лечения проксимальной трубной непроходимости. Манипуляцию осуществляют введением катетера через шейку матки в проксимальную часть фаллопиевых труб. После этого вводят рентгеноконтрастную среду под рентгеноскопическим контролем. Как и при гистеросальпингографии (ГСГ), давление, созданное введением рентгеноконтрастной среды, может способствовать устранению непроходимости. В противном случае в маточную трубу вводят направляющую струну для преодоления обструкции.
Используют несколько катетерных систем с различным диаметром просвета. Трехкатетерная установка, разработанная фирмой BEI Medical Systems (Hackensack, Нью-Йорк), состоит из цервикального катетера, вводимого в устье трубы катетера для селективной сальпингографии, и трубного катетера для катетеризации труб.
Процедуру обычно проводят под парацервикальной блокадой с внутривенным введением седативных препаратов или без них. Первый катетер вводят через шейку в полость матки. Специальный баллон накачивается воздухом и герметизирует просвет шейки матки. Затем второй катетер для устья трубы проводят через просвет цервикального катетера и продвигают к устью маточной трубы. Непосредственно в фаллопиеву трубу вводят рентгеноконтрастное вещество. Затем несколько раз выполняют рентгенографию, чтобы проверить, заполнены ли проксимальная и дистальная части маточной трубы и не произошло ли проникновения рентгеноконтрастного вещества в брюшную полость.
Если селективная сальпингография оказывается безуспешной, используют третий трубный катетер с направляющей струной. Проведение атравматической направляющей струны через катетер в устье трубы и в истмическую часть (канюлирование труб) устраняет непроходимость. В большинстве случаев (85%) проходимость труб можно восстановить, хотя частота рецидивирования высока (30%). Перфорация трубы может произойти в 3-11% случаев, однако происходит самопроизвольное заживление, не требующее дальнейшего лечения. Частота беременности после селективной сальпингографии и катетеризации труб составляет около 50%.
В случае рецидива непроходимости процедуру можно повторить. Если манипуляция не приносит успеха, можно предложить пациентке ЭКО или реконструктивную операцию на фаллопиевых трубах.
Гистероскопическое трансцервикальное канюлирование маточных труб схожа с селективной сальпингографией и катетеризацией маточных труб. При этой манипуляции обычно используют установку трубного канюлирования Novy (CookOb/Gyn, Spencer, Ind.). Катетер вводят в рабочий канал операционного гистероскопа, затем продвигают его к отверстию трубы, вставляют в ее устье и вводят раствор индигокармина, наблюдая в то же время через лапароскоп со стороны фимбриального отдела трубы, прошел ли индигокармин сквозь трубу.
Если контраст не появился, вводят внутренний катетер с направляющей струной. Последнюю проводят через устье трубы и затем в фаллопиеву трубу. После этого вводят внутренний катетер, который не должен встретить никакого сопротивления. Затем направляющую струну извлекают и впрыскивают раствор индигокармина.
Микрохирургическая резекция и анастомозирование при проксимальной непроходимости маточных труб
Показания к микрохирургическому вмешательству — безуспешное канюлирование труб и проксимальная трубная непроходимость, вызванная нодозным сальпингитом. Операцию проводят посредством лапароскопии или лапаротомии. Обе техники схожи. Сначала разбавленный раствор вазопрессина (0,2 ЕД/мл изотонического раствора натрия хлорида) впрыскивают в место соединения маточной трубы и матки. После сужения сосудов непроходимую часть трубы по окружности иссекают.
Гемостаз обеспечивают микробиполярным коагулятором. Трубу разрезают микроножницами поперечно, на расстоянии 2 мм, до достижения проходимости, на которую укажет появление метиленового синего, впрыснутого в полость матки.
Концы рассеченной маточной трубы рассматривают под хирургическим микроскопом или лапароскопом. В зависимости от типа лапароскопа и расстояния между оптикой и тканью может быть достигнуто увеличение, вплоть до 10-кратного. Два конца рассеченной маточной трубы соединяют наложением нескольких узловых швов полиглактиновой нитью 6-0 в области брыжейки. От трех до четырех узловых швов 7-0 накладывают на слизистую и мышечную оболочки по окружности.
Частота беременности после анастомозирования в области трубного узла составляет приблизительно 50%. По результатам метаанализа использования различных техник показатель беременности после микрохирургического устранения непроходимости в интрамуральном отделе составляют 58,9%, внематочная беременность возникала в 7,4% наблюдений. Большинство пациенток после безуспешного применения канюлирования предпочитают ЭКО микрохирургии.
