Долго считали, что гистерэктомия — единственный способ радикального лечения миомы матки, сопровождающейся клинической симптоматикой. Поскольку все чаще женщины откладывают рождение детей, возрастает частота миом матки среди пациенток, страдающих бесплодием, и гистерэктомия становится неприемлемым вариантом лечения. В свете этого абдоминальную, лапароскопическую и гистероскопическую миомэктомию стали чаще применять как метод лечения у женщин с миомами и бесплодием.
Миомэктомия — хирургический метод выбора при лечении женщин с симптоматическими миомами в том случае, если они хотят сохранить способность к зачатию либо желают из каких-либо других соображений сохранить матку. Эта методика лучше всего подходит при субсерозных миомах, особенно субсерозных миомах на ножке, а также при интрамуральных лейомиомах. Миомэктомия — хирургическое удаление миомы путем вылущивания. Необходимо проводить как можно меньше разрезов при удалении миом из матки, чтобы свести к минимуму травмирование миометрия.
Хирургу следует тщательно соблюдать сохранение правильной ориентации матки, особенно в момент проведения восстановительных манипуляций в целях сохранения полости матки. При миомэктомии проводят разные разрезы брюшной стенки, это зависит от размеров матки. Описаны различные методики, снижающие кровопотерю при абдоминальной миомэктомии, в том числе наложение кровоостанавливающего жгута вокруг нижнего сегмента матки с целью пережатия маточных артерий, а также применение раствора вазопрессина.
Методы, применяемые для минимизации послеоперационных спаек, включают использование постоянных или рассасывающихся шовных материалов, хорошую хирургическую технику, минимальную травматизацию ткани, использование ареактивного шовного материала и стремление избежать обезвоживания ткани или травматичной каутеризации. Вероятно, разрезы, расположенные на передней стенке матки, вызывают образование спаек в меньшей степени по сравнению с задними разрезами. Из-за потенциального риска разрыва стенки матки Американская академия акушеров-гинекологов не рекомендует роды через естественные пути после миомэктомии.
Лапароскопическая миомэктомия как минимально инвазивный метод обладает рядом преимуществ. Однако для этой операции необходимы соответствующая подготовка и отработанные навыки проведения эндоскопических вмешательств у хирурга. Эта методика наиболее эффективна в тех случаях, когда миома легко визуализируется, а доступ к ней несложен.
Ряд исследований продемонстрировал преимущества лапароскопического подхода при миомэктомии. Mais и соавт. провели рандомизированное исследование 20 пациенток, которым была выполнена лапароскопическая миомэктомия, и 20 женщин, которым это же вмешательство провели с помощью лапаротомии.
После лапароскопии было меньше жалоб на послеоперационные боли, в этой же группе больше оказалось пациенток, которым можно было прекратить введение обезболивающих средств на 2-й день после операции, их выписывали домой на 3-й день после вмешательства, а полное выздоровление регистрировали на 15-й день после операции.
При рандомизированном исследовании группы, состоящей из 131 пациентки, перенесших лапароскопическую или лапаротомическую миомэктомию, Seracchioli и соавт. обнаружили, что лапароскопическая миомэктомия связана с меньшей кровопотерей во время операции и более коротким сроком пребывания в стационаре после вмешательства. Более того, не было выявлено существенного различия между группами по дальнейшей способности к оплодотворению, частоте самопроизвольных выкидышей, проценту преждевременных родов или проведению кесаревых сечений. Еще одним преимуществом лапароскопического вмешательства, выявленным в данном исследовании, оказалась меньшая частота инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.
Частоту образования спаек изучали в ретроспективном исследовании у 28 пациенток, перенесших лапароскопическую или лапаротомическую миомэктомию, за которой следовала повторная лапароскопия. Меньшая частота образования спаек была отмечена после первоначальной лапароскопической миомэктомии. Аналогичными наблюдениями характеризуются и два других исследования.
К недостаткам лапароскопической миомэктомии относится отсутствие возможности пальпировать матку во время операции, что приводит к большей вероятности рецидивов миом; это подтверждают данные одних исследований и опровергают результаты других. Кроме того, существует зависимость результатов от квалификации оперирующего хирурга, а также есть существенные технические трудности ушивания стенки матки после удаления лейомиомы, что в случае неправильного наложения шва угрожает разрывом матки при последующей беременности.
Технические характеристики лапароскопической миомэктомии. Лапароскопическую миомэктомию обычно выполняют с использованием трех или четырех точек введения троакаров. 20 мл вазопрессина (применение препарата с этой целью не одобрено FDA) разводят в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят в миому. Затем надрезают миому и полностью ее вылущивают. После вылущивания дефект ушивают с наложением швов в два или три слоя — обычно накладывают швы на глубокие ткани, а затем создают серозно-мышечный слой швов. Узлы, которыми завязывают швы, могут завязываться как в теле матки, так и экстракорпорально. Это очень важный момент лапароскопической миомэктомии, поскольку необходимо герметичное ушивание дефекта.
