Влагалищная гистерэктомия, операция через естественное отверстие, была описана как одна из первых минимально инвазивных гинекологических процедур. Во всех случаях, когда это возможно, влагалищная гистерэктомия является наиболее предпочтительным подходом к гистерэктомии при доброкачественных гинекологических заболеваниях.
Данная рекомендация основана на доказательствах, которые свидетельствуют о том, что влагалищный доступ связан со значительно лучшими результатами по сравнению с другими способами гистерэктомии. Именно поэтому опытный хирург-гинеколог должен обладать соответствующими знаниями и уникальным набором навыков для компетентного выполнения этой хирургической процедуры.
а) Историческая справка. История возникновения влагалищной гистерэктомии восходит к глубокой древности. Хотя считается, что именно Соран Эфесский провел первую гистерэктомию в 120 г. до н.э., устранив выворот гангренозной матки, есть некоторые упоминания, позволяющие предположить, что эта операция могла быть проведена еще раньше Темисоном Лаодикейским в 50 г. до н.э.
В Средние века влагалищная гистерэктомия проводилась как экстренная процедура для лечения выворота послеродовой матки. К сожалению, такие пациентки редко выживали. Первая плановая влагалищная гистерэктомия была выполнена в 1813 г. Конрадом Лангенбеком из Геттингена. Это в некотором роде легендарная история, потому что он опубликовал информацию о своем успешном завершении этой процедуры только в 1817 г., к тому времени его ассистент умер, а образец ткани был потерян, поэтому никто из его коллег не поверил отчету об операции.
В конечном итоге он был реабилитирован, когда посмертное исследование пациентки, умершей 26 лет спустя в пожилом возрасте, показало, что операция имела место и матка действительно была удалена полностью. Доктор Noble Sproat Heaney из Чикаго был еще одной ключевой исторической фигурой в развитии влагалищной гистерэктомии. В 1934 г. он сообщил о серии операций (627 случаев) влагалищных гистерэктомий, проведенных по поводу доброкачественных заболеваний органов малого таза, которые привели к смерти только в трех случаях.
Он был одним из первых сторонников вагинальной гистерэктомии и пропагандировал эту процедуру как основной метод гистерэктомии даже у женщин без опущения матки.
б) Наиболее предпочтительный способ гистерэктомии. Начиная с XX в. большинство гистерэктомий выполняется через брюшной (лапаротомический) разрез. Однако имеются данные, что влагалищная гистерэктомия является наиболее предпочтительным способом удаления матки при доброкачественных заболеваниях.
В 2015 г. в Кокрановском обзоре по результатам 47 исследований при участии 5102 пациенток, перенесших гистерэктомию различными способами (влагалищный, абдоминальный и лапароскопический), сообщалось, что по сравнению с абдоминальной гистерэктомией влагалищная гистерэктомия ассоциируется с более быстрым возвращением к нормальной деятельности и улучшением качества жизни.
По сравнению с лапароскопической гистерэктомией влагалищная гистерэктомия ассоциируется с меньшей продолжительностью операции и сокращенным пребыванием в стационаре, в результате чего процедура оказывается менее затратной (табл. 1). Многие международные профессиональные организации рекомендуют влагалищную гистерэктомию как предпочтительный хирургический подход и советуют проводить лапароскопическую гистерэктомию только в тех случаях, когда влагалищный доступ невозможен.
в) Показания к гистерэктомии. Показаниями к гистерэктомии (любым способом) являются гинекологические заболевания, которые не могут быть успешно вылечены медикаментозным или менее инвазивным хирургическим методом. Симптоматический пролапс тазовых органов является основным показанием для выбора влагалищного подхода к операции.
Другие показания к влагалищной гистерэктомии могут включать симптоматическую лейомиому, аномальные или дисфункциональные маточные кровотечения, дисменорею и/или диспареунию с предполагаемой маточной природой, а также предраковые состояния, такие как комплексная гиперплазия эндометрия, цервикальная дисплазия или микроинвазивная карцинома шейки матки.
1. Факторы, влияющие на выбор способа гистерэктомии. Вопрос о том, существуют ли какие-либо абсолютные противопоказания к влагалищному способу гистерэктомии при доброкачественных заболеваниях, является предметом дискуссий. Систематический обзор, проведенный группой систематического обзора Общества гинекологических хирургов, не выявил каких-либо характеристик пациентки, препятствующих применению влагалищной гистерэктомии.
Ковач и соавт. предложили алгоритм, который помогает хирургу выбрать способ гистерэктомии (рис. 1). В этих рекомендациях основное внимание уделяется размеру матки, ее подвижности, физической доступности и тому, распространяется ли соответствующая патология только на матку. Эти критерии отбора используются для определения оптимального варианта гистерэктомии.
Рисунок 1. Определение способа гистерэктомии
В рандомизированном исследовании, когда ординаторы следовали определенным критериям отбора и выполнения гистерэктомии, >90% операций по поводу доброкачественных заболеваний были выполнены вагинально. Морцелляция матки и другие методы уменьшения размера матки были востребованы только в 11% случаев.
Однако существуют относительные противопоказания к вагинальной гистерэктомии, основанные на анатомических или клинических факторах, которые могут сделать процедуру технически сложной. К таким состояниям относятся увеличенная матка (>12 нед) и внематочная патология (образования в области придатков, тазовый эндометриоз или спаечный процесс).
В таких случаях предоперационное планирование, изменение хирургической тактики и применение вспомогательных методов могут быть использованы для успешной гистерэктомии с использованием влагалищного доступа. Некоторые из этих специальных методик (которые подробно рассмотрены далее в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) включают процедуры циторедукции (морцелляцию, коринг или клиновидную резекцию) по поводу увеличенной матки. Другой пример — лапароскопическая лимфаденэктомия у женщин с раком эндометрия.
Лапароскопия также может быть полезным дополнением в качестве инструмента интраоперационного планирования (для оценки степени внематочной патологии), для удаления выявленного образования в области придатков или устранения спаечной болезни вследствие рубцевания или эндометриоза.
Вагинальный метод гистерэктомии не исключает удаления придатков. Успешность удаления яичников вагинальным способом сильно варьирует и составляет от 65,0 до 97,5%. Однако в рандомизированном исследовании, в котором сравнивались влагалищная и лапароскопическая гистерэктомия, придатки были успешно удалены у 100% женщин, перенесших влагалищную гистерэктомию, а при лапароскопическом подходе наблюдалось больше осложнений и увеличивалось время операции.
Профилактическая или плановая сальпингэктомия также может быть успешно проведена во время влагалищной гистерэктомии, при этом показатели успешности достигают 88% случаев, при которых планировалось проведение этой сопутствующей процедуры.
Другие факторы, которые могут повлиять на выбранный способ гистерэктомии, включают отсутствие беременности, доступ к матке (из-за неподвижности или узкой лобковой дуги — <90°), необходимость сопутствующих процедур, подготовку и опыт хирурга, имеющиеся в больнице технические средства и оборудование, экстренные или плановые случаи, предпочтения пациентки.
Отсутствие родов в анамнезе не должно быть препятствием для влагалищной гистерэктомии. У многих подобных пациенток (или тех, кто не рожал влагалищным путем) размер влагалища достаточен для успешного выполнения влагалищной гистерэктомии. Если влагалище обеспечивает возможность для разделения крестцово-маточной и кардинальной связок, это позволяет добиться достаточной подвижности матки для влагалищной гистерэктомии даже у пациенток с минимальным опущением матки.
г) Предоперационная подготовка. Специальных лабораторных тестов или исследований, необходимых перед влагалищной гистерэктомией, не существует. Предоперационная оценка риска для здоровья должна быть индивидуальной для каждой пациентки, а скрининговые тесты должны назначаться по мере необходимости на основании любого основного медицинского состояния, которое может повлиять на результат операции, или в рамках стандартного обследования по клиническим показаниям к гистерэктомии. В некоторых ситуациях предоперационная визуальная диагностика является оправданной.
Если есть подозрение на фибромиому в нижнем сегменте матки, трансвагинальное УЗИ может помочь определить анатомическое расположение лейомиомы по отношению к шейке матки, широкой связке и дну матки. Оно также может быть полезно при предоперационном планировании в случаях, когда подозревается внематочная патология. Если УЗИ не позволяет получить четкое представление об анатомии, МРТ позволяет получить дополнительные сведения.
Предоперационное консультирование пациентки должно включать обсуждение риска перехода на абдоминальный способ гистерэктомии. В некоторых случаях может быть полезно отложить выбор окончательного метода выполнения гистерэктомии до тех пор, пока пациентка не будет осмотрена под анестезией. Когда в положении желаемой хирургической позиции пациентка полностью расслаблена, это позволит определить целесообразность влагалищного способа, особенно у пациенток с ограниченными возможностями осмотра в кабинете у врача из-за патологического ожирения или суженного влагалища.
Не существует доказанной пользы от рутинного использования механической подготовки кишечника перед влагалищной гистерэктомией, и нет показаний к ее проведению. Некоторые хирурги советуют женщинам с хроническими запорами использовать ректальную клизму или суппозиторий накануне операции, чтобы уменьшить объем прямой кишки; существуют лишь единичные случаи, подтверждающие пользу от данной рекомендации.
Микрофлора влагалища содержит большое разнообразие видов бактерий, включая аэробные и анаэробные организмы. Влагалищная гистерэктомия является условно чистым оперативным вмешательством. Периоперационное лечение, направленное на снижение инфицирования операционного поля, рассматривается в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. БВ является известным фактором риска инфицирования операционного поля после гистерэктомии. Женщины с этим заболеванием должны пройти предоперационное лечение. Предоперационное лечение БВ с помощью метронидазола значительно снижает инфицирование культи влагалища.
Периоперационные антибиотики, вводимые в течение 60 мин после разреза, показаны для уменьшения вероятности развития флегмоны культи влагалища после влагалищной гистерэктомии. Предпочтительная схема введения антибиотиков включает 2 г цефазолина, а для женщин с массой тела >120 кг — 3 г. Женщины, у которых была анафилактическая реакция на пенициллин (или другой тип реакции гиперчувствительности немедленного типа, например, крапивница или бронхоспазм), вместо этого могут получать метронидазол (500 мг) или клиндамицин (900 мг) + гентамицин (5 мг/кг) или азтреонам (2 г).
Если операция длится долго, для поддержания терапевтического уровня в течение всей процедуры цефазолин следует передозировать через 4 ч. Аналогично, клиндамицин следует повторно вводить через 6 ч, а азтреонам — через 4 ч. Вторая доза профилактического антибиотика может быть оправдана у пациентов с предполагаемой кровопотерей >1500 мл.
Антисептическую подготовку влагалища можно проводить с помощью 4% хлоргексидина глюконата или повидон-йода. Систематический обзор показал, что и хлоргексидин, и раствор повидон-йода подходят для антисептики влагалища во время влагалищной гистерэктомии. FDA не одобрила 4% хлоргексидина глюконат для местного применения (хотя этот антисептик одобрен для наружной периоперационной подготовки кожи). Некоторые хирурги предпочитают использовать 4% хлоргексидина глюконат off-label для подготовки влагалища, особенно при аллергии на йод.
д) Рекомендации по поводу интраоперационных особенностей влагалищной хирургии. Влагалищная гистерэктомия может быть выполнена под общей или нейроаксиальной анестезией, включая спинальную, эпидуральную или комбинированную спинально-эпидуральную анестезию. Выбор подходящего вида анестезии должен быть совместным решением хирурга, анестезиолога и пациента. Оно должно быть основано на характеристиках пациента, сопутствующих заболеваниях и предпочтениях пациента.
Следует также учитывать риск смены хирургической тактики на абдоминальное вмешательство (лапароскопию или лапаротомию). Было показано, что общая удовлетворенность пациенток анестезией и послеоперационным контролем боли существенно не отличается между пациентками, которым проводилась спинальная и общая анестезия. Превентивная местная анестезия бупивакаином перед влагалищной гистерэктомией ассоциируется со значительно более низкой степенью боли и уменьшением использования наркотических препаратов в послеоперационном периоде.
1. Базовые хирургические принципы. До начала операции необходимо учесть некоторые ключевые принципы при планировании влагалищной гистерэктомии, правильно расположить пациентку и определить надлежащее положение хирурга, а также обеспечить оптимальное оголение места операции и освещение.
Пациентку укладывают в дорсальное литотомическое положение, используя опоры для ног типа «трость» или «сапожок» (Allen), в зависимости от предпочтений хирурга. Некоторые хирурги предпочитают опоры типа «трость», поскольку они менее громоздкие и могут обеспечить больший доступ и оптимальное оголение для влагалищной процедуры, но компромиссом является фиксированное положение ног.
Таким образом, если возникнет необходимость перейти на абдоминальный метод, то пациентку придется переместить. Опоры типа «сапожок» (Allen) имеют преимущество, позволяя хирургу менять положение пациентки интраоперационно, однако из-за массивности таких опор ассистенты не могут удобно в них работать. Независимо от того, какая опора используется, главное — избежать повреждения нервов, предотвратив гиперфлексию или сильную наружную ротацию бедра. Защитное позиционирование необходимо для того, чтобы избежать травм из-за пролежней и сдавливания нервов.
Пациентки с нарушением объема движений или хронической болью в спине, бедре и нижних конечностях, независимо от выбранного типа анестезии, могут быть уложены в литотомическое положение в бодрствующем состоянии для оценки возможного усиления дискомфорта перед седацией. Если пациентка сообщает о непереносимости такого положения, перед анестезией можно внести коррективы для обеспечения комфорта.
Тщательное позиционирование пациентки с расположением ягодиц на краю или над хирургическим столом в положении Тренделенбурга приведет к наклону таза для достижения оптимальной видимости для хирурга и ассистентов. У худых женщин может потребоваться дополнительная подкладка под ноги и под крестец, чтобы избежать травмы малоберцовой и седалищной костей.
Эргономические соображения представляют важность для хирургической бригады. При влагалищной гистерэктомии хирурги могут стоять или сидеть; ассистентам хирурга также должно быть максимально удобно во время операции. Члены хирургической бригады должны быть осторожны, чтобы не опираться на пациентку. Высота операционного стола и кресла хирурга должна быть отрегулирована таким образом, чтобы ассистент имел полный доступ к операционному полю для контртракции и размещения инструментов для помощи в ретракции на протяжении всей операции.
Оптимальное оголение места для разреза также может быть достигнуто с помощью самоудерживающихся ранорасширителей, таких как ранорасширитель Magrina-Bookwalter. Кроме того, можно улучшить видимость путем наложения швов на половые губы сбоку.
Верхний свет должен быть сфокусирован по длинной оси влагалища с минимальным боковым отклонением. Улучшить визуализацию поможет также использование фиброоптического источника света. Если доступ во влагалище ограничен (и при удалении придатков), многие хирурги предпочитают налобные осветители, ранорасширители с подсветкой или панели с подсветкой (одноразовый источник света, который можно прикрепить к любому ранорасширителю).
Сбривание лобковых волос не требуется, и пациенткам стоит посоветовать не сбривать лобковые волосы до операции. Если необходимо удалить волосы, предпочтительным методом удаления волос является стрижка лобковых волос прямо в операционной.
2. Техника влагалищной гистерэктомии. Каждая влагалищная гистерэктомия должна начинаться с обследования под анестезией для диагностики любых аномалий половых путей и подтверждения возможности применения влагалищного способа. Это включает тщательный осмотр тазового пояса, оценку диаметра влагалища, размера, формы и степени опущения матки. Ректовагинальное исследование также может помочь в исследовании придатков и выявлении внематочной патологии.
В этот момент решение об опорожнении мочевого пузыря должно быть оставлено на усмотрение хирурга. Некоторые хирурги предпочитают отложить дренирование мочевого пузыря до входа в переднюю культю, подтверждая, таким образом, травму мочевого пузыря струей жидкости во время диссекции. Хотя некоторые хирурги предпочитают проводить прямую катетеризацию перед операцией, другие могут установить катетер Фолея, чтобы обеспечить непрерывный дренаж во время операции с возможностью периодического пережатия, если для облегчения диссекции требуется более растянутый мочевой пузырь.
Риск непреднамеренного повреждения мочевого пузыря не зависит ни от одного из этих методов. Если устанавливается катетер Фолея, это следует делать после предварительной подготовки пациентки, чтобы избежать нарушения стерильного поля в случае необходимости удаления и замены катетера во время операции.
2.1 Иссечение влагалища. После того как пациентка подготовлена, укрыта и уложена в положение Тренделенбурга, в задний свод влагалища вводится короткое утяжеленное зеркало, а перед шейкой матки устанавливается прямоугольный ранорасширитель. При тракции шейки матки (с помощью зубчатого пинцета или однозубых пулевых щипцов, установленных в положении на 9 ч условного циферблата) переднюю и заднюю губы шейки матки захватывают двузубыми пулевыми щипцами. С помощью двузубых пулевых щипцов шейку матки вытягивают по направлению к отверстию влагалища.
В это время проводится повторная оценка анатомических связей мочевого пузыря, переднего маточного и позадиматочного пространств и комплекса крестцово-маточных связок. Также определяется место соединения влагалища и шейки матки, устанавливаются оптимальные места для разрезов переднего и заднего отделов влагалища (рис. 2).
Рисунок 2. Расположение передних и задних разрезов влагалища, иллюстрирующее связь со складками брюшины. Правильное место для разреза часто обозначается линией, где начинаются складки
Первичные разрезы влагалища должны быть сделаны как можно ближе к местам входа в переднее маточное и позадиматочное пространства и иметь соответствующую глубину. Если начальный разрез сделан слишком близко к наружному зеву, то для достижения передней складки брюшины потребуется более длительное иссечение эпителия передней стенки влагалища. Однако основная цель состоит в том, чтобы избежать иссечения стенок влагалища, оставляя влагалище укороченным. Аналогично, если разрез сделан слишком глубоко, это приведет к рассечению шейки матки, что может привести к значительному кровотечению и сделать процедуру технически более сложной.
После определения мест разрезов, если нет медицинских противопоказаний, во влагалище в месте планируемого разреза вводят либо вазопрессин (10-20 единиц в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида), либо 20-30 мл 0,5% лидокаина (Ксилокаина) и 1:200 000 эпинефрина. Целью этой инъекции является помощь в определении клетчаточного пространства и уменьшение кровопотери. Небольшое рандомизированное контролируемое исследование показало значительное снижение расчетной кровопотери при введении вазоконстриктора, но значительное увеличение использования послеоперационного морфина по сравнению с контрольной группой. Систематический обзор показал, что вазопрессин снижает кровопотерю на 130 мл.
2.2 Задняя кольпотомия. В качестве следующего шага может быть выполнена либо передняя, либо задняя кольпотомия. Однако многие хирурги предпочитают сначала войти в позадиматочное пространство. Для выполнения задней кольпотомии (рис. 3) заднюю губу шейки матки приподнимают кпереди, а задний край разреза влагалища тянут вниз. Первоначальный разрез влагалища делается в положении на 4-8 ч условного циферблата через всю толщину эпителия. Это может быть сделано с помощью острой диссекции (скальпелем или ножницами Мауо) или электрокаутеризации.
Рисунок 3. Разрез задней стенки влагалища производится в положении на 4-8 ч условного циферблата, через всю толщину эпителия. Он осуществляется в месте прикрепления стенки влагалища к шейке матки, на уровне впадения крестцово-маточных связок
После того как позадиматочное пространство идентифицировано, его захватывают щипцами и вводят ножницы Мауо (рис. 4). После подтверждения проникновения в полость брюшины ножницы Мауо можно широко раскрыть, чтобы в разрез брюшины можно было поместить фиксированное влагалищное зеркало Steiner-Auvard (по мере удаления из влагалища зеркала с грузом средней тяжести). В этот момент хирург должен пальпировать заднюю стенку матки и придатки для выявления любых неожиданных образований или анатомических аномалий.
Рисунок 4. Задняя кольпотомия: шейка матки оттягивается кпереди, а брюшина обнажается. Складка брюшины захватывается щипцами для мягких тканей, и затем в нее вводятся ножницы
Некоторые хирурги предпочитают накладывать прерывистые швы для соединения брюшины с влагалищной культей, тем самым способствуя гемостазу. В некоторых случаях эти швы могут также помочь очертить брюшину во время закрытия влагалищной культи. Однако, как правило, это ненужный шаг, который потенциально может сузить отверстие в брюшине.
2.3 Передняя кольпотомия. Разрез для передней кольпотомии делается в положении на 10-2 ч условного циферблата, на уровне соединения шейки матки и влагалища (рис. 5). Разрез может быть сделан скальпелем или с помощью электрокаутеризации. После того как сделан разрез во влагалище, для передней кольпотомии всегда требуется рассечение влагалища от передней части шейки матки (см. рис. 2). Это рассечение выполняется с помощью непрерывной тракции шейки матки вниз. Контртракция обычно обеспечивается поднятием мочевого пузыря по средней линии с помощью ранорасширителя, согнутого под прямым углом.
Рисунок 5. Разрез передней стенки влагалища выполняется в положении на 10-12 ч условного циферблата через всю толщину эпителия влагалища. Ранорасширитель, изогнутый под прямым углом и расположенный впереди, приподнимает стенку влагалища так, что стенка влагалища отходит от шейки матки по мере выполнения разреза
В качестве альтернативы контртракция может быть обеспечена путем поднятия передней стенки влагалища с помощью зажимов Allis или щипцов для мягких тканей (рис. 6).
Рисунок 6. Проникновение в переднюю стенку брюшины. Передний отдел влагалища, который был надрезан и резко отведен от шейки матки, приподнимается с помощью ранорасширителя. Передняя кольпотомия создается путем захвата складки брюшины, оттягивания вниз и резкого проникновения в нее над щипцами для мягких тканей (см. верхнюю вставку). Эта техника позволит хирургу избежать ошибочного рассечения под брюшиной (см. нижнюю вставку)
Если рассечение проводится в правильной плоскости, то обычно сосудов там нет, и дальнейшее рассечение должно быть относительно бескровным до проникновения в пузырно-маточное углубление. Если возникает кровотечение, оно обычно является результатом смещения направления диссекции в переднем направлении — к мочевому пузырю, в заднем направлении — к шейке матки или в латеральном направлении — к ножкам мочевого пузыря. Часто простая регулировка угла наклона рассекающих ножниц до 45° при сохранении нисходящей тракции на шейке матки помогает получить правильную плоскость в направлении передней складки брюшины.
Важно также избегать рассечения в слишком боковом направлении. В большинстве случаев передняя складка брюшины обнажается с помощью ранорасширителя, изогнутого под прямым углом и помещенного в это пространство, чтобы приподнять мочевой пузырь. Брюшинная складка будет выглядеть как очерченная линия в форме полумесяца. На ощупь она характерно скользкая. В небольшом исследовании с участием женщин, перенесших влагалищную гистерэктомию, среднее расстояние от шеечно-влагалищного разреза до передней складки брюшины составило 3,4 см.
После выявления складку брюшины захватывают зубчатыми щипцами и проникают внутрь. Затем вдоль линии складки место разреза расширяется ножницами Metzenbaum. Разрез должен быть достаточно широким для размещения узкого ранорасширителя Deaver или ранорасширителя, изогнутого под прямым углом. Ранорасширитель помещается в это пространство, чтобы приподнять и обеспечить защиту мочевого пузыря и обеспечить визуализацию анатомии брюшной полости. В некоторых случаях, например, при длинной шейке матки или недостаточном опущении, переднюю кольпотомию можно отложить до завершения задней кольпотомии и перевязки нескольких боковых сосудистых ножек.
2.4 Отдельные связки. Следом определяются крестцово-маточные связки. Продолжая тянуть шейку матки вниз по направлению к отверстию влагалища и оттягивая переднюю и боковые стенки, на крестцово-маточную связку накладывают зажим Heaney. Зажим должен располагаться перпендикулярно оси матки, при этом необходимо следить за тем, чтобы захватывать переднюю и заднюю стенки брюшины. Оттягивание шейки матки и размещение зажима непосредственно рядом с шейкой матки сведут к минимуму риск травмы мочеточника. Далее ножницами рассекается связка. Затем сосудистая ножка сшивается с помощью техники трансфиксации по Heaney (рис. 7).
Рисунок 7. Крестцово-маточную связку зажимают, разрезают и перевязывают. Обратите внимание, что кончик зажима близко подходит к шейке матки. На рисунке показан трансфиксационный (прошивающий) шов по Heaney, наложенный для фиксации ножки
Ножку крестцово-маточной связки можно сразу же прикрепить к заднебоковому эпителию влагалища или закрепить ее швом, который нужно удерживать длительное время, чтобы использовать в конце процедуры. Если шов держится долго, это поможет облегчить определение местоположения и осмотр всех ножек в конце процедуры.
Затем аналогичным образом берут кардинальную связку, следя за тем, чтобы зажим располагался медиально к предыдущей ножке. При фиксации крестцово-маточных и кардинальных связок важно сохранять нисходящую тракцию шейки матки. Эта техника, в дополнение к втягиванию передней стенки влагалища и мочевого пузыря, смещает мочеточники латеральнее и выше, чтобы минимизировать риск травмы мочеточников.
2.5 Надежное кровоснабжение. Разделение маточной артерии производится после подтверждения входа в переднюю и заднюю стенки брюшины, а также после зажима и рассечения крестцово-маточных и кардинальных связок. Обычно это происходит на стыке шейки и дна матки, на уровне внутреннего зева. Для зажима ножки маточной артерии зажим Heaney широко раскрывается и частично накладывается на шейку матки, охватывая переднюю и заднюю стенки брюшины и маточные сосуды. При закрытии зажим должен соскользнуть с шейки или нижней части тела матки, прежде чем зажать ее.
Для того чтобы убедиться, что все боковые сосуды находятся в пределах зажима, при закрытии зажима рукоятку поворачивают латерально, оставляя кончик зажима перпендикулярным шейке матки.
Хотя некоторые хирурги дважды зажимают (и дважды перевязывают) ножку маточной артерии, для снижения риска повреждения мочеточника обычно предпочитают использовать технику с одним зажимом.
Важно убедиться, что все ветви сосудистой системы матки были перевязаны, прежде чем приступать к оставшейся части процедуры. По мере дальнейшего разделения широкой связки каждый зажим следует накладывать медиально к предыдущей ножке, при этом верхушка зажима должна прилегать к этой ножке. Этот маневр помогает устранить незащищенные сосудистые пространства между ножками (что потенциально может привести к кровотечению).
После двусторонней фиксации маточных сосудов и рассечения достаточного количества тканей широкой связки для обеспечения полной подвижности матки можно повернуть дно матки кзади через задний разрез и во влагалищный канал. Для этого сначала захватывают дно зажимом Lahey для щитовидной железы и с помощью осторожной тракции последовательно выводят дно матки в заднем направлении через задний разрез (рис. 8). Этот этап не является обязательным, но обычно облегчает перевязку маточно-яичниковой сосудистой ножки.
Рисунок 8. Маточное дно отводится кзади от шейки матки и захватывается зажимом Lahey. С помощью мягкой тракции оно выводится через задний разрез, полученный после задней кольпотомии
Затем указательный палец хирурга используется для определения собственной связки яичника. При тракции матки пальцы хирурга располагаются сзади, чтобы изолировать маточно-яичниковую сосудистую ножку и защитить кишечник. Зажим Heaney накладывается на сосудистую ножку от передней до задней стенки, фиксируя ножку. Как правило, на эту ножку накладывается двойной зажим (и проводится двойное лигирование). После рассечения вокруг ножки накладывается свободный шов (или шов на проводнике); по мере стягивания латеральный зажим снимается. Затем накладывается трансфиксационный шов (дистальнее узла) и ножка лигируется.
Когда эта лигатура завязывается и снимается второй зажим Heaney, ассистент может захватить кончик ножки для ее стабилизации, пока хирург завязывает узлы. На шовную лигатуру может быть наложена метка для оценки гемостаза и при желании для облегчения удаления придатков. Это завершает процедуру удаления матки, которая визуально осматривается и выводится за пределы операционного поля.
2.6 Оценка гемостаза. После удаления матки важно осмотреть каждую сосудистую ножку для того, чтобы убедиться в отсутствии нарушения гемостаза. Даже если во время операции планируется удаление придатков, осмотр на предмет кровотечения должен проводиться именно в этот момент. Оценка гемостаза проводится системно: можно проверить каждую сосудистую ножку, начиная с маточно-яичниковой в полости брюшины и далее по часовой стрелке.
В некоторых случаях ножки лучше всего визуализируются при сочетании тракции маточно-яичниковой и крестцово-маточной ножек и выворачивания их с помощью ранорасширителя, изогнутого под прямым углом и расположенного вдоль боковой стенки влагалища.
Если при такой оценке отмечается активное кровотечение, чаще всего оно обнаруживается между маточной артерией и маточно-яичниковой сосудистой ножкой (на участке широкой связки, где может произойти анастомоз яичниковых и маточных сосудов). Наложение длинного зажима, изогнутого под прямым углом, или зажима Kelly на место кровотечения без излишней тракции может сопровождаться наложением шва в виде восьмерки (рис. 9). Хирург должен помнить о необходимости визуализировать место кровотечения напрямую, чтобы избежать наложения швов вслепую. Он также должен тщательно контролировать глубину наложения швов, учитывая близость мочеточников.
Рисунок 9. Наиболее распространенным источником кровотечения после удаления матки является анастомоз между маточной и яичниковой артериями. Шов, наложенный через латеральную часть влагалища на латеральную часть брюшины в виде восьмерки, устраняет большинство, если не все, кровотечения из этой области
Следует тщательно осмотреть эпителий задней стенки влагалища, поскольку задняя культя часто является источником кровотечения. Это происходит из-за разделения влагалища и края брюшины. Для того чтобы увидеть задний край влагалища, хирургу может потребоваться вывести влагалищное зеркало с фиксированным весом из полости брюшины, чтобы обнажить задний край. Если отмечается активное кровотечение, кровоостанавливающего эффекта можно добиться с помощью рассасывающегося шва или электрокаутеризации.
Важно отметить, что вместо традиционного метода шовного лигирования для фиксации сосудистых ножек гистерэктомия также может быть выполнена с использованием электрохирургического устройства для герметизации сосудов. Систематический обзор показал, что устройства для герметизации тканей уменьшают кровопотерю на 44 см3 и оперативное время на 15 мин, но имеют неопределенные последствия в плане осложнений. Хирург должен быть внимателен к теплу, выделяемому такими устройствами, чтобы обеспечить защиту окружающих тканей и кожи вульвы от ятрогенных термических повреждений.
Биполярные устройства для герметизации сосудов предпочтительнее УЗ-устройств для герметизации сосудов, так как УЗ-инструменты не могут обеспечить гемостаз на сосудах размером >4-5 мм.
2.7 Закрытие культи влагалища. Перед повторным сведением тканей эпителия влагалища можно провести кульдопластику по МакКоллу, чтобы снизить риск возникновения энтероцеле и опущения сводов влагалища в будущем. Частота возникновения энтероцеле после гистерэктомии составляет от 0,1 до 16,0%. Выполнение подвешивания свода влагалища во время влагалищной гистерэктомии помогает снизить риск будущего пролапса.
Затем с помощью серии прерывистых либо непрерывных швов закрывается культя влагалища. Это зависит от предпочтений хирурга. При обильном кровотечении из края эпителия влагалища может потребоваться наложение обвивного (матрацного) шва, поскольку это способствует гемостазу. Независимо от предпочтений хирурга эти швы должны накладываться через всю толщину эпителия влагалища, при этом необходимо следить за тем, чтобы не был случайно задет мочевой пузырь.
2.8 Цистоскопия. В настоящее время нет единого мнения относительно повседневной практики проведения цистоскопии во время простой влагалищной гистерэктомии. Универсальная цистоскопия после влагалищной гистерэктомии значительно повышает распознавание травм мочевого пузыря и мочеточников, хотя цистоскопия может выявить не все повреждения. Цистоскопия — это процедура с низким уровнем риска, которая может быть особенно эффективна при операциях, связанных с высокой частотой (от 1 до 2%) травм нижних мочевыводящих путей.
Некоторые хирурги предпочитают проводить цистоскопию только после более сложных случаев влагалищной гистерэктомии (например, при трудном рассечении передней стенки) или при удалении придатков (поскольку одно из потенциальных мест повышенного риска для мочеточника находится на уровне воронко-тазовой связки). Однако, учитывая, что большинство травм мочеточников (80%) происходит на уровне маточной артерии, существует вероятность того, что травма мочеточника может остаться нераспознанной без формальной диагностики проходимости.
Раннее выявление и устранение травмы мочевого пузыря или мочеточника предпочтительнее, чтобы избежать потенциально длительных послеоперационных осложнений, таких как образование свищей и потеря функций почек. Раннее выявление повреждений может также снизить риск с точки зрения судебно-медицинской практики.
Существует несколько вариантов повышения эффективности цистоскопической оценки проходимости мочеточников. Одним из предпочтительных методов, учитывая его эффективность и низкую стоимость, является окрашивание мочи путем внутривенного введения 10% раствора флуоресцеина натрия в объеме от 0,25 до 1,00 мл. Через несколько минут после внутривенного введения моча окрашивается в ярко-желтый цвет. Отток окрашенной мочи из каждого отверстия мочеточника свидетельствует о проходимости мочеточника. Альтернативным вариантом является предоперационный прием внутрь одной таблетки феназопиридина в дозе 200 мг.
Если принять это лекарственное средство в течение часа до операции, моча окрасится в цвет желтой охры, как правило, на 4-5 ч. Наконец, использование стерильной воды и 10% раствора декстрозы в качестве среды для цистоскопической дистензии обеспечивает контраст вязкости между мочой и жидкостью для цистоскопии, что позволяет выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс. На сегодняшний день эти методы сравнивались в нескольких исследованиях, включая два рандомизированных контролируемых исследования. Несмотря на противоречивые выводы о наилучшем методе, результаты всех исследований показали, что использование различных вариантов лучше, чем отказ от использования какого-либо из методов.
е) Особые рекомендации. Существуют некоторые ситуации, которые могут сделать влагалищный метод гистерэктомии технически более сложным. Здесь мы рассмотрим четыре следующие проблемы: затрудненная передняя кольпотомия, удлинение шейки матки, увеличенная матка и ее незначительное опущение. Эти условия могут привести к преждевременной смене на абдоминальный подход (лапароскопический или открытый), хотя такая смена подхода не считается осложнением процедуры. Пациенток заранее предупреждают о том, что такой риск является потенциально установленным и поэтому в случае его возникновения не будет считаться неожиданным.
В конечном итоге решение об изменении хирургической тактики остается на усмотрение врача. Такое решение должно быть принято оперативно, особенно в условиях неконтролируемого кровотечения (которое может возникнуть во время морцелляции или при невозможности фиксации оторванной сосудистой ножки).
1. Затрудненная передняя кольпотомия. Затрудненная передняя кольпотомия является одной из наиболее распространенных проблем, с которыми можно столкнуться при выполнении влагалищной гистерэктомии. Трудности на этом этапе операции могут быть обусловлены несколькими факторами, включая искажение анатомических плоскостей вследствие предшествующих операций на брюшной полости или тазовых органах (включая кесарево сечение), нормальные анатомические изменения (например, удлинение шейки матки) и хирургическую технику. Рубец после кесарева сечения или нижней миомэктомии искажает анатомию, закрывая пузырно-маточное углубление между рубцом и мочевым пузырем.
Некоторые хирургические техники, такие как введение сосудосуживающего препарата перед разрезом влагалища, также могут потенциально искажать анатомию, затрудняя вход в полость брюшины. Например, если инъекция сделана слишком глубоко в ткани, вводимая жидкость может сместить брюшину к месту разреза. Кроме того, рутинное использование метода тупой диссекции для выталкивания тканей везикоцервикального канала с шейки матки (выталкивание мочевого пузыря) также может исказить анатомию. В последующих разделах описаны методы, позволяющие предотвратить или решить проблему затрудненной передней кольпотомии.
1.1 Острая диссекция. Хирург должен обеспечить резкое рассечение пузырно-маточного углубления. Тупое рассечение пальцами или губкой может еще больше исказить плоскости. Также эти методы могут увеличить риск травмы мочевого пузыря, особенно если пациентка ранее перенесла кесарево сечение. Часто использование задней части ножниц с помощью метода push and cut облегчает препарирование. Ассистенту следует дать указание захватить и приподнять ткани передней стенки влагалища, так как этот маневр обычно помогает хирургу определить правильную плоскость.
1.2 Держитесь ближе к шейке матки и матке во время диссекции. Как правило, хирург знает о риске травмы мочевого пузыря во время рассечения для передней кольпотомии. Однако следует избегать чрезмерной коррекции с последующим рассечением шейки матки. Часто это сопровождается усилением кровотечения.
В некоторых случаях предшествующих разрезов матки, например при кесаревом сечении, дальнейшее рассечение в направлении к рубцу может быть выполнено путем проведения близкого к матке рассечения и идентификации рубца. В некоторых случаях можно выявить и рассечь рубец. Эта техника позволяет еще больше отвести диссекцию от мочевого пузыря (рис. 10).
Рисунок 10. Иногда возможно рассечение под рубцом от кесарева сечения для проникновения в верхнюю часть пузырно-маточного пространства, чтобы найти переднюю складку брюшины
1.3 Ретроградное наполнение мочевого пузыря. Если мочевой пузырь пациентки был опорожнен хирургом до начала операции, ретроградное наполнение мочевого пузыря также может помочь определить плоскость между мочевым пузырем и маткой. При наполненном мочевом пузыре хирург может лучше наметить правильную плоскость. Другая техника заключается во введении U-образного маточного зонда через уретру в мочевой пузырь. Затем хирург может пальпировать кончик зонда, использовать его для определения края мочевого пузыря и управлять положением зонда для смещения мочевого пузыря в свою сторону. С помощью тупого инструмента, установленного сверху, определите расположение складки
Если небольшие размеры матки не позволяют проникнуть в брюшную полость через переднюю стенку, хирург может провести палец или инструмент (предпочтительно тупой изогнутый инструмент) через заднюю кольпотомию, вокруг дна матки и в переднее пространство. С помощью этого инструмента можно определить пузырно-маточную складку (что позволит хирургу рассечь брюшину над пальцем или инструментом).
2. Удлиненная шейка матки. Иногда бывает трудно войти в переднюю стенку брюшины из-за удлинения шейки матки. В этих случаях складка брюшины часто оказывается выше (как спереди, так и сзади), чем предполагалось. Если при первичном осмотре обнаружено удлинение шейки матки, может быть целесообразно сначала спланировать проникновение через заднюю стенку. При выполнении V-образного разреза за шейкой матки также может быть обеспечен более легкий доступ к позадиматочному пространству, что позволяет упростить проникновение.
После попадания в позадиматочное пространство переднюю часть влагалища следует продвинуть как можно дальше от шейки матки. При сильном удлинении шейки матки переднее рассечение может быть затруднено. Если не удается определить переднюю складку брюшины, следует выделить крестцовоматочные связки, пережать их и наложить шовную лигатуру с обеих сторон. При опускании матки производится повторная передняя диссекция для поиска передней складки брюшины.
Если на этом этапе проникновение через переднюю стенку брюшины все еще невозможно, можно зажать и рассечь кардинальные связки (убедившись, что мочевой пузырь втянут вперед). В случае удлинения шейки матки эту технику можно повторять до тех пор, пока не будет обнаружена складка брюшины (рис. 11).
Рисунок 11. Если передняя кольпотомия выполняется с затруднениями, хирург может приступить к разделению и перевязке сосудистых ножек крестцово-маточной и кардинальной связок. Маточные сосуды могут быть пережаты перед входом в переднюю стенку брюшины. Зачастую передняя складка брюшины обнаруживается в результате фиксации ножек маточных артерий с обеих сторон
3. Увеличенная матка. Верхний предел размера матки для влагалищной гистерэктомии не установлен. Однако многие хирурги считают 16-недельный размер матки разумным и практичным верхним пределом для удаления с использованием влагалищного доступа.
Для удаления увеличенной матки могут потребоваться методы морцелляции, включая бисекцию или коринг матки. Перед морцелляцией важно, чтобы все сосуды матки были зафиксированы, и желательно, чтобы вход в позадиматочное и переднее маточное пространства был также обеспечен. Однако это не всегда выполнимо в зависимости от размера и формы матки. Все методы морцелляции должны выполняться под прямой визуализацией во избежание случайного повреждения соседних анатомических структур, таких как кишечник и мочевой пузырь. Морцелляцию не следует проводить в случаях злокачественных или предопухолевых состояний.
3.1 Бисекция. Эту процедуру можно проводить только после фиксации сосудов матки. Шейка матки захватывается одними однозубыми пулевыми щипцами в положении на 3 ч и еще одними щипцами в положении на 9 ч условного циферблата. С помощью тракции шейка матки рассекается в вертикальном направлении, пока не будет достигнуто дно (рис. 12). В этот момент с помощью нескольких видов острой и тупой диссекции лейомиомы или сегменты миометрия удаляются до тех нор, пока дно не уменьшится в размерах настолько, чтобы можно было завершить экстирпацию органа.
Рисунок 12. Техника бисекции. Эта техника может быть использована только после фиксации маточных артерий, обычно производится вхождение в переднюю и заднюю стенку брюшины, а мочевой пузырь оттягивается вперед с помощью ранорасширителя Deaver. По обе стороны от шейки матки накладываются однозубые пулевые щипцы, и шейка матки рассекается по средней линии, в направлении эндоцервикального канала. По ходу разделения тела матки аналогичным образом при непосредственной визуализации пулевые щипцы продвигаются вперед. Медиальные участки тела дна матки иссекаются, что уменьшает объем матки и позволяет закрепить сосудистые ножки маточно-яичниковых связок
3.2 Интрамиометральный коринг. Процедура проводится только после фиксации маточных сосудов. Миометрий надрезается по окружности скальпелем, расположенным параллельно длинной оси матки и под серозной оболочкой матки (рис. 13). По сути, при коринге нормальная сферическая форма матки преобразуется в вытянутую цилиндрическую или стержневую форму, что упрощает задачу хирурга по удалению матки. Важно постоянно сохранять правильную позицию матки, чтобы не допустить распространения разреза латерально или за пределы серозной оболочки.
Рисунок 13. Интрамиометральный коринг. Эта техника может быть выполнена только после фиксации маточных артерий и проникновения в переднюю и заднюю стенку брюшины. С помощью тракции шейки матки хирург делает круговой разрез в центральной части матки для иссечения как можно большего количества миометриальной ткани в качестве «ядра». Очень важно, чтобы разрез миометрия проводился под прямой визуализацией; обычно тракция шейки матки позволяет «ядру» опуститься, но при этом может исказиться анатомия. Крайне важно, чтобы серозная оболочка матки осталась нетронутой
3.3 Минимальное опущение тела матки. Во время предоперационного осмотра в кабинете врача у нерожавших пациенток или женщин с отсутствием опыта влагалищных родов может быть выявлено незначительное опущение матки. Однако это не должно стать препятствием для хирурга при проведении влагалищного хирургического вмешательства. Обследование под анестезией может выявить повышенную подвижность матки. Кроме того, для максимального сокращения матки существуют различные хирургические методики.
Один из методов устранения опущения матки описывается следующим образом. Вместо традиционного циркулярного разреза влагалища первичный разрез выполняется в виде замочной скважины или V-образно. При этом задний разрез продлевается в направлении крестцово-маточных связок, что облегчает доступ к позадиматочному пространству. Затем матка приподнимается и осуществляется проникновение в позадиматочное пространство. Это позволяет получить доступ к крестцово-маточным и кардинальным связкам, которые рассекаются и сшиваются. Как правило, это приводит к большему опущению матки и облегчает доступ к передней стенке брюшной полости.
ж) Аднексэктомия во время влагалищной гистерэктомии. Успех двусторонней сальпингоофорэктомии во время влагалищной гистерэктомии составляет от 65,0 до 97,5%. Было доказано, что такие факторы, как отсутствие беременности, узкий таз, ожирение и увеличенная матка, отрицательно влияют на успешное завершение этой процедуры.
При влагалищной гистерэктомии также может быть рассмотрена возможность проведения сальпингэктомии (с сохранением яичников). В 2015 г. Американская коллегия акушеров и гинекологов опубликовала документ, в котором говорится, что «хирург и пациентка, в отношении которой не проводится оофорэктомия, должны обсудить потенциальные преимущества удаления маточных труб во время гистерэктомии при наличии у пациентки вероятности развития рака яичников». Хотя эта процедура может быть технически более сложной (по сравнению с удалением труб при лапаротомии), в большинстве случаев внеплановая или плановая сальпингэктомия может быть эффективно и безопасно выполнена через влагалище.
В одном исследовании сообщалось, что сальпингэктомия во время влагалищной гистерэктомии выполнена успешно в 88% случаев, в которых она была запланирована. Общая частота осложнений составила 15%, причем 3,8%, возможно, были связаны с сальпингэктомией; наличие тазовых спаек было связано с невозможностью завершения процедуры. В другом исследовании были получены сопоставимые показатели успеха (81%) и было отмечено, что выполнение сальпингэктомии во время влагалищной гистерэктомии увеличило операционное время на 11 мин и кровопотерю на 6 мл.
В данном исследовании единственными значимыми факторами, связанными с неудачной аднексэктомией, были предшествующая операция на придатках и фибромиома матки.
1. Техника выполнения сальпингоофорэктомии во время влагалищной гистерэктомии. После удаления матки у всех пациенток, подвергающихся влагалищной гистерэктомии, необходимо провести плановый осмотр придатков. Это можно сделать с помощью бокового и нижнего натяжения зажимов, установленных на сосудистых ножках маточно-яичниковой связки. Ранорасширитель, изогнутый под прямым углом, или ранорасширитель Breisky помещается латерально, в полость брюшины. Если придатки не визуализируются, можно использовать зажим Babcock или другой атравматический зажим для осторожного воздействия на брыжеечные ткани, чтобы ввести яичник в операционное поле для осмотра.
В некоторых случаях ограничивать визуализацию могут петли кишечника: данную проблему может решить положение Тренделенбурга. В качестве альтернативы кишечник может быть перемещен с помощью губчатой палочки или тампона.
Затем маточная труба и яичник захватываются зажимом Babcock и осуществляется нежная тракция придатков по направлению к влагалищному отверстию. Затем латеральнее маточно-яичниковой сосудистой ножки можно наложить зажим Heaney и далее продвинуть его над маточной трубой и яичником, чтобы пережать воронко-тазовую связку и зафиксировать гонадальные сосуды. Вокруг зажима Heaney в виде свободного узла или узла на проводнике (в зависимости от близости придатков к отверстию влагалища) накладывается рассасывающийся шов.
Часто на эту ножку накладывается двойной зажим (и проводится двойное лигирование), но иногда есть место только для одного зажима. В этом случае при завязывании первой лигатуры зажим можно «захлопнуть» при завязывании шва, фиксируя сосуды. Затем образец иссекается. После этого ножка лигируется рассасывающимся швом. Очень важно обеспечить гемостаз перед рассечением этого шва, поскольку после ослабления натяжения ткань втягивается в полость брюшины и, следовательно, становится недоступной.
Также описаны некоторые другие методы удаления придатков во время влагалищной гистерэктомии, которые применимы в тех случаях, когда доступ к придаткам и сосудам ограничен. Лапароскопические или портативные электрохирургические устройства для герметизации сосудов могут быть использованы при влагалищном доступе с целью удаления придатков. Эндоскопическая петля, размещенная вокруг зажима Heaney, помогает сначала зафиксировать воронко-тазовую связку, а затем сшить связки традиционным способом, как описано выше.
В некоторых ситуациях из-за ограниченного доступа или опасений за близлежащие структуры маточная труба и яичник должны быть перевязаны отдельно. Это часто позволяет лучше визуализировать всю боковую стенку таза.
з) Осложнения после влагалищной гистерэктомии. Общий уровень осложнений при влагалищной гистерэктомии невысок. Осложнения можно разделить на две основные категории: интра- и послеоперационные осложнения.
Наиболее распространенными интраоперационными осложнениями являются кровотечение и повреждение внутренних органов. Сообщается, что частота обильных кровотечений составляет от 1,4 до 2,6%. Такие кровотечения обычно являются результатом втягивания сосудистой ножки или ослабления шва. Если это кровотечение не распознать во время операции, оно может проявиться в виде усиления послеоперационного влагалищного кровотечения или быстрого ухудшения жизненных показателей с нарастающей болью в животе или в боку. Оба варианта требуют немедленной оценки и вмешательства для обеспечения стабилизации состояния.
Если есть подозрение на кровотечение, но состояние пациентки стабильное, хирург должен провести диагностическую визуализацию с целью выявления источника кровотечения, возможно, с последующей селективной ангиографической эмболизацией. Если пациентку необходимо вернуть в операционную для оценки кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде, сначала рекомендуется использовать влагалищный доступ (для оценки кровотечения). Однако, если отмечается чрезмерное кровотечение выше сосудистых ножек, может потребоваться лапаротомия или лапароскопическая диагностика.
Травма мочевыводящих путей является риском при гистерэктомии, проводимой любым способом. Частота травм мочевыводящих путей при влагалищном способе ниже, чем при любом другом способе гистерэктомии. При влагалищной гистерэктомии без дополнительных операций частота травм мочевого пузыря и мочеточников составляет 1,8 и 0,9% соответственно. Когда травмы мочевого пузыря происходят во время влагалищной гистерэктомии, это обычно является результатом рассечения для передней кольпотомии. Повреждение обычно находится выше мочепузырного треугольника и вне мочеточниковых отверстий.
Если оно распознается во время гистерэктомии, цистотомию следует отложить до удаления матки. Это рекомендуется на случай дополнительной травмы мочевого пузыря. Иногда, когда проводится кольпотомия и переднее рассечение становится затруднительным, хирург может поместить палец в разрез в полости мочевого пузыря, чтобы создать правильную хирургическую плоскость для завершения рассечения.
Травма кишечника происходит у 0,4% женщин, перенесших влагалищную гистерэктомию, и причиной этому может быть затрудненное проникновение в позадиматочное пространство. Если повреждение обнаружено во время операции, травмированную область следует осторожно прижать атравматическим захватом, чтобы кишечник не втянулся обратно в брюшную полость. Затем внутрибрюшинная полость обильно орошается изотоническим раствором натрия хлорида, а кишечник зашивается хирургом, имеющим соответствующий опыт.
Не все повреждения внутренних органов распознаются во время операции. Травма кишечника или мочевого пузыря может привести к образованию свища через несколько недель после операции. Это осложнение может потребовать возвращения в операционную для последующего восстановления. В 0,1-0,2% случаев свищ образуется у пациенток после влагалищной гистерэктомии.
Наиболее распространенным послеоперационным осложнением является тазовая инфекция. Инфекции после вагинальной гистерэктомии включают флегмону влагалищной манжетки, параметрит и внутритазовый абсцесс. Эти инфекции встречаются примерно у 4% женщин. Частота инфекций значительно снижается при надлежащем использовании профилактических антибиотиков. Примерно у одной трети женщин, не получавших профилактических антибиотиков, развивается параметрит.
Параметрит (тазовый целлюлит) чаще встречается у женщин с БВ, а также у тех, кто перенес длительную операцию, и у тех, у кого наблюдалась большая интраоперационная кровопотеря. Пациентки с флегмоной влагалищной манжетки обычно хорошо реагируют на антибиотики.
Внутритазовый абсцесс, который может возникнуть в манжетке влагалища или в придатках, следует подозревать у пациенток с параметритом или флегмоной влагалищной манжетки, состояние которых не улучшается в течение 24-48 ч после начала парентерального введения антибиотиков.
В послеоперационном периоде может также развиться и протекать бессимптомно тазовая гематома, тем не менее у пациентки может наблюдаться необъяснимое снижение гемоглобина и повышение температуры тела. Часто тазовая гематома видна на снимках, и при необходимости ее дренируют или она инфицируется, но обычно она рассасывается без каких-либо вмешательств.
и) Послеоперационный уход. Как правило, катетер мочевого пузыря можно удалить сразу после завершения операции или в послеоперационной палате. Однако в ближайшем восстановительном периоде пациентка должна быть обследована на предмет возможной дисфункции мочеиспускания. В исследовании, оценивающем влияние немедленного удаления катетера у пациенток, перенесших влагалищную или лапароскопическую гистерэктомию, у 21% женщин развилась послеоперационная дисфункция мочеиспускания, причем у 13,7% наблюдалась полная задержка мочеиспускания.
У женщин после влагалищной гистерэктомии вероятность развития дисфункции мочеиспускания была выше. Следует отметить, что ни одна из пациенток не испытывала дисфункцию мочеиспускания >48 ч.
В некоторых случаях пациентки могут быть выписаны в день операции. Пациенткам, поступившим после влагалищной гистерэктомии, рекомендуется передвигаться, а диета должна быть расширена по мере переносимости. Риск развития кишечной непроходимости после влагалищной гистерэктомии невелик (0,2%).
Не существует стандартных рекомендаций относительно того, в какие сроки пациентки должны быть осмотрены в послеоперационном периоде. Если в ближайшем послеоперационном периоде нет видимых осложнений, пациенток часто осматривают через 6 нед после операции для оценки заживления влагалищной манжеты. Пациенткам рекомендуется избегать погружения в воду и введения чего-либо во влагалище, включая половые контакты в ближайшем послеоперационном периоде. Хотя половой акт и применение инструментов для влагалища являются предполагаемыми факторами риска расхождения послеоперационного рубца влагалищной манжеты, эта взаимосвязь не доказана.
к) Резюме:
- Хирурги должны рассматривать влагалищный доступ в качестве основного подхода для гистерэктомии. Это наименее инвазивный способ, который связан с меньшим количеством травм, снижением боли и меньшими затратами.
- Существует мало абсолютных противопоказаний к влагалищному выполнению гистерэктомии. Операции на органах малого таза, кесарево сечение в анамнезе и фибромиома матки больших размеров не должны препятствовать применению этого подхода.
- При использовании рекомендаций для определения наиболее подходящего способа гистерэктомии доля влагалищных гистерэктомий при доброкачественных состояниях будет превышать 90%.
- Двусторонняя сальпингоофорэктомия во время вагинальной гистерэктомии является технически выполнимой более чем у 80% пациенток.
