а) История тотальной абдоминальной гистерэктомии. В своих «Очерках о ситуации с гистерэктомией в Лондоне» Джон Бланд-Саттон (John Bland-Sutton) описал некоторые изменения, которые он наблюдал в технике и оценке состояния пациенток, что способствовало заметному снижению смертности с 18,3 до 3,0% в период с 1896 по 1906 г.
В этот период смертность при гистерэктомии в клинике Джонса Хопкинса составляла 5,9%. Таким образом, хирурги конца 1800-х гг., несомненно, были разочарованы своей неспособностью предотвратить основные причины смертности, связанной с гистерэктомией.
Призыв доктора Саттона к хирургам и их ассистентам надевать стерильные резиновые перчатки во время гистерэктомии является поучительным напоминанием о состоянии научных достижений того времени. Не имея компьютеризированных баз данных и рандомизированных исследований, врачи полагались на анализ конкретных случаев и метод проб и ошибок, чтобы снизить риски при абдоминальной гистерэктомии.
Несмотря на смерть от сепсиса, легочной эмболии и кровотечения, доктор Саттон в 1909 г. отметил, что абдоминальная гистерэктомия «стала довольно безопасным процессом», но предупредил, что хирургический риск все еще остается проблемой даже при проведении современных операций. Смертность, связанная с гистерэктомией, составляет 3%, что ужасает по современным стандартам, но, учитывая опасность гистерэктомии в середине XIX в., мнение доктора Саттона, вероятно, было обоснованным.
Стратегии снижения рисков как таковые не упоминались, но хирурги в 1906 г. признали, что смертность и продолжительность операции связаны напрямую. По словам доктора Саттона, гистерэктомия, выполненная менее чем за 30 мин «ловким и осторожным хирургом», ассоциировалась с повышенными шансами на выживание, по крайней мере, отчасти потому, что легочные эмболии «чаще случаются в практике тех, кто обычно оперирует медленно». По определению доктора Саттона, «медленно» означает 2 ч.
Преимущества антибиотиков, анестезии, профилактики тромбоэмболии, банков крови и усовершенствования хирургической техники очевидны. Смертность, связанная с гистерэктомией при доброкачественных заболеваниях, сегодня составляет <0,2%.
Заболеваемость быстро снижалась по мере того, как совершенствование хирургической техники позволяло сократить кровопотерю и продолжительность операции. Кровотечение оставалось предметом постоянного опасения, когда хирурги полагались на одиночные лигатуры для контроля кровотечения при ампутации матки. Предложенный А.М. Хитом в середине XIX в. способ фиксации маточных артерий был применен Баером только в 1892 г., что способствовало более безопасному проведению субтотальной гистерэктомии.
Основная техника абдоминальной гистерэктомии оставалась относительно неизменной до тех пор, пока Ричардсон в 1929 г. не представил метод тотальной гистерэктомии. В предыдущем издании «Оперативной гинекологии по Те Линде» доктор Говард Джонс обратил наше внимание на то, что техника абдоминальной гистерэктомии, которой обучают сегодня, основана на модификациях метода Ричардсона, который Те Линде считал классическим.
б) Распространенность и тенденции. В 2010 г. частота гистерэктомий в США составила 1,62 на 1000 женщин, что является третьей, наиболее часто выполняемой репродуктивной хирургической процедурой после кесарева сечения и устранения акушерских разрывов. В период с 2011 по 2013 г. примерно 10% всех женщин в возрасте от 40 до 44 лет перенесли гистерэктомию.
В 2002 г. число гистерэктомий в США выросло до максимума и составило 681 234, но затем снизилось. Доля гистерэктомий, выполняемых абдоминально, на фоне роста числа лапароскопических гистерэктомий снизилась с 66% в 2003 г. до 54,2% в 2010 г. После заявления FDA в 2014 г. о недопустимости применения электроморцелляции при фибромиомах, последующий отказ от лапароскопической гистерэктомии был связан с увеличением числа абдоминальных гистерэктомий.
Индивидуальные данные пациенток, по-видимому, влияют на частоту и способ проведения гистерэктомии. Даже после учета демографических и клинических факторов вероятность гистерэктомии по поводу фибромиомы у представительниц негроидной расы почти в 2-4 раза выше, чем у европеоидной расы. И наоборот, частота гистерэктомии у азиатских женщин примерно в 2 раза ниже, чем у европеоидов. Сравнительные показатели гистерэктомии среди испаноязычных женщин определить сложнее из-за противоречивых данных.
Минимально инвазивный подход к гистерэктомии более вероятен у европеоидов по сравнению с представительницами негроидной расы, латиноамериканскими и азиатскими женщинами. Такие различия могут быть обусловлены расовыми или этническими особенностями доступа к медицинской помощи или различиями в частоте показаний к гистерэктомии, включая фиброму и эндометриоз.
в) Показания к гистерэктомии. Хотя в некоторых случаях решение о гистерэктомии может быть очевидным, хирург обязан изучить нехирургические варианты. Это особенно актуально, когда имеются данные, свидетельствующие о том, что консервативные методы лечения обеспечивают обоснованное долгосрочное облегчение или избавление от симптомов.
Наиболее распространенными показаниями к гистерэктомии в США являются фибромиомы матки и аномальные маточные кровотечения, а также пролапс тазовых органов. Гистерэктомия также может быть показана для лечения симптоматического аденомиоза, эндометриоза, дисплазии шейки матки, гиперплазии эндометрия, хирургического лечения доброкачественных образований в области придатков, полного пузырного заноса у женщин >40 лет и в некоторых случаях хронической тазовой боли.
Пациентки с установленной генетической предрасположенностью к развитию рака матки также являются кандидатами на гистерэктомию.
г) Хирургическая тактика. Сравнение исходов после влагалищной, лапароскопической и абдоминальной гистерэктомии показывает, что абдоминальный подход ассоциируется с увеличением продолжительности пребывания в стационаре, менее быстрым возвращением к нормальной жизни и значительным увеличением числа инфекций в месте операции. Именно поэтому абдоминальный способ гистерэктомии лучше использовать в тех случаях, когда применение малоинвазивных методов нецелесообразно. Однако частота травм мочевыводящих путей и продолжительность процедуры при лапароскопической гистерэктомии выше, чем при абдоминальной.
Анатомические факторы, влияющие на способ гистерэктомии, включают размер, форму и протяженность матки, связочный аппарат матки, подозрение на спаечный процесс малого таза, угол лобковой дуги, степень патологии. На принятие решения также могут повлиять заболевания, потенциально усугубляемые повышением внутрибрюшного давления вследствие инсуффляции или положения Тренделенбурга. Абдоминальный способ иногда является более подходящим, когда ортопедические условия ограничивают или не позволяют пациентке принять литотомическое положение.
Матка, размеры которой превышают 12 нед (в сравнении с размерами беременной матки), исторически считалась показанием к абдоминальной гистерэктомии. Однако исследования результатов влагалищной и лапароскопической гистерэктомии, выполненной опытными хирургами, свидетельствуют в пользу минимально инвазивного подхода у тщательно отобранных женщин с увеличенной маткой (280 г).
В рандомизированном исследовании, посвященном сравнению абдоминальной и влагалищной гистерэктомии у женщин с увеличенной маткой (от 200 до 1300 г), Benassi и соавт. обнаружили увеличение оперативного времени, потребности в послеоперационной аналгезии, повышение температуры тела и продолжительности пребывания в больнице, связанное с абдоминальной гистерэктомией.
В отдельном небольшом когортном исследовании, проведенном Fatania и соавт., влагалищная гистерэктомия была связана с меньшей продолжительностью пребывания в стационаре и сниженной кровопотерей (по сравнению с абдоминальной гистерэктомией) у женщин с размером матки >12 нед. Используя алгоритм дерева принятия клинических решений, Schmitt и соавт. рекомендуют влагалищную или лапароскопическую гистерэктомию (вместо абдоминальной) для женщин с размером матки <18 нед из-за сокращения времени операции, уменьшения частоты инфицирования операционного поля и стоимости.
Эти данные свидетельствуют о том, что большой размер матки не является абсолютным противопоказанием к влагалищному или лапароскопическому подходу в условиях работы опытной хирургической бригады.
Какова же тогда роль абдоминальной гистерэктомии при доброкачественных заболеваниях? Согласно официальному заявлению Американской ассоциации гинекологов-лапароскопистов от 2011 г., минимально инвазивный (влагалищный или лапароскопический) способ гистерэктомии считается безопасным, за исключением случаев, когда заболевания матки или придатков, а также спаечный процесс приводят к анатомическому искажению, и поэтому опытный хирург-гинеколог предпочтет абдоминальный способ как наиболее безопасный.
Кроме того, соответствующим образом проконсультированные пациентки могут выбрать абдоминальный способ вместо лапароскопического или влагалищного, если их беспокоят возможные последствия морцелляции тканей. Другие показания к абдоминальному подходу включают сердечно-легочные заболевания (если риск анестезии или повышенное внутрибрюшное давление являются противопоказаниями к лапароскопии и устранению пневмоперитонеума) и случаи, когда хирург ожидает необходимости морцелляции образца при наличии или подозрении на злокачественную опухоль.
В некоторых случаях абдоминальный подход выбирается из-за отсутствия оборудования, инструментов или опыта для проведения влагалищной или лапароскопической гистерэктомии.
Наконец, если ожидается, что оперативное время при абдоминальном подходе будет короче, врачи и пациентки могут выбрать этот вариант в случаях увеличенной матки. Такие проблемы, как ожирение и грыжи передней брюшной стенки, не должны считаться абсолютными противопоказаниями к проведению лапароскопических процедур.
д) Предоперационное обследование и лечение. Перед гистерэктомией предоперационное физикальное обследование служит для определения степени патологии органов малого таза и возможного выявления заболеваний других систем органов, что может повлиять на способ и время операции. Целью абдоминально-тазового обследования является выявление препятствий для удаления матки и гинекологической патологии, не связанной с показаниями к гистерэктомии. Для выбора наиболее подходящего разреза брюшной полости хирурги оценивают телосложение пациентки, размер матки, ее подвижность и объем.
Процесс принятия решения должен быть разобран с пациенткой до даты операции, чтобы она четко понимала план действий. Неподвижное или фиксированное тело матки может указывать на спаечный процесс, возникший после предыдущей операции или эндометриоза, или может быть вызвано объемной маткой, у которой миома шейки или задняя стенка матки плотно прилежит к крестцу. Обладая такой информацией, хирург может оценить степень квалификации, необходимую для оказания хирургической помощи.
Пролапс тазовых органов или недержание мочи, выявленные во время предоперационного обследования, заслуживают надлежащей предоперационной диагностики (и хирургического лечения во время гистерэктомии, если потребуется).
Визуальная диагностика органов малого таза может быть полезным дополнением к планированию операции, когда результаты клинического обследования сомнительны. В некоторых случаях хирурги могут провести предоперационное УЗИ, КТ или МРТ для получения более точной информации о размере, форме матки, расположении фибромиомы или патологии придатков. Обычно перед гистерэктомией проводится УЗИ, хотя этот метод не имеет преимуществ перед бимануальным исследованием для прогнозирования массы матки.
У женщин с аномалиями мюллеровых протоков, большими образованиями в области таза, эндометриозом или лучевой терапией в анамнезе предоперационная КТ может выявить искривление хода мочеточника.
Выполнение визуальной диагностики должно основываться на индивидуальных особенностях пациентки и клинических заключениях.
1. Размер матки. Размер матки имеет большое значение при подготовке к гистерэктомии. В ретроспективном исследовании сравнивались результаты хирургических вмешательств у 318 пациенток, классифицированных по размеру матки. Статистически значимых различий в общем времени операции и продолжительности пребывания в стационаре между группами не наблюдалось. Предполагаемая кровопотеря >500 см3 значительно чаще встречалась у женщин с размером матки >1000 г [отношение шансов (ОШ) — 3,42; 95% ДИ — 1,63, 7,19].
Эта корреляция сохранялась после учета ИМТ, предшествующей операции, инфекции и при наличии спаек.
Масса матки связана с риском одного или нескольких серьезных хирургических осложнений, включая повреждение основных органов, переливание крови и повторную госпитализацию.
2. Медикаментозное лечение анемии в предоперационном периоде. В случае, когда гистерэктомия планируется в условиях анемии, период медикаментозной аменореи в сочетании с соответствующим приемом железа и питательных веществ может привести к значительному повышению гемоглобина. В частности, предоперационное лечение оральными контрацептивами продленного цикла, внутриматочной спиралью из левоноргестрела, подкожным имплантатом этоногестрела или медроксипрогестерона ацетатом может уменьшить маточное кровотечение настолько, чтобы достичь нормального уровня гемоглобина до операции.
Эти препараты являются хорошим вариантом для предварительной хирургической обработки из-за простоты применения, низкой стоимости и приемлемого уровня побочных эффектов. Однако они не изменяют размер фибромиомы, и не доказано, что они уменьшают продолжительность операции, объем интраоперационной кровопотери или переливания крови во время гистерэктомии.
Аналоги ГнРГ могут использоваться до операции для уменьшения или прекращения менструальных кровотечений и уменьшения размера матки у женщин с фибромиомой (хотя эти преимущества теряются вскоре после прекращения терапии). Аналоги ГнРГ стали использоваться предоперационно после рандомизированного контролируемого исследования (1991), проведенного Stovall и соавт., которое показало, что введение лейпролида ацетата за 12 нед до операции у женщин с фибромиомой ассоциируется со средним снижением интраоперационной кровопотери на 200 см3 во время абдоминальной гистерэктомии.
В Кокрановском обзоре 2017 г. Lethaby и соавт. сообщили, что предварительное лечение ГнРГ в течение 3-4 мес было связано с уменьшением объема матки, снижением объема переливания крови и уменьшением количества послеоперационных осложнений. Другие исследования предполагают, что применение ГнРГ может уменьшить необходимость вертикального разреза брюшной полости (поскольку эта терапия может позволить хирургу выполнить абдоминальную гистерэктомию через поперечный, а не продольный разрез).
Предварительное лечение ГнРГ также ассоциируется с более короткими операциями и сокращением продолжительности пребывания в больнице. Хирурги должны сопоставить эти преимущества со стоимостью и сопутствующими побочными эффектами (например, приливами жара). Кроме того, в некоторых случаях откладывать операцию на 3-4 мес для терапии ГнРГ нецелесообразно.
Селективные модуляторы прогестероновых рецепторов (такие как улипристала ацетат) могут стать более дешевой альтернативой терапии ГнРГ. По сравнению с плацебо, улипристала ацетат уменьшает объем матки и повышает предоперационный уровень гемоглобина (средняя разница — 0,93 г/дл; 95% ДИ — 0,5-1,4). Однако процентное уменьшение размера матки после предварительного приема ГнРГ было в 2 раза больше, чем при использовании улипристала ацетата (-47% против -20-22%). Дальнейшие данные по сравнению улипристала ацетата с ГнРГ немногочисленны.
Назначение внутривенной терапии железом с использованием стимуляторов эритропоэза или без них снижает частоту переливаний крови у пациенток, перенесших ортопедические, акушерские и колоректальные хирургические операции, на 20-43%. Хотя аномальные маточные кровотечения являются одной из наиболее распространенных причин гистерэктомии, использование внутривенного железа для лечения периоперационной анемии у гинекологических пациенток не изучалось.
Некоторые препараты, назначаемые в тот же день, когда проводится операция, могут снижать интраоперационную кровопотерю. Двойное слепое исследование с участием 332 женщин, отобранных для профилактического приема транексамовой кислоты в сравнении с плацебо в начале гистерэктомии, показало значительное снижение субъективной и количественной кровопотери, кровопотери >500 см3 и повторной операции по причине кровотечения у женщин из основной группы. Авторы не регистрировали частоту переливания крови в обеих группах.
е) Техника проведения абдоминальной гистерэктомии. Во время абдоминальной гистерэктомии пациентки обычно находятся в положении лежа с расположенными по бокам руками. Однако низкое литотомическое положение является идеальным, так как для цистоскопии не требуется изменение позы, и такое положение позволяет определить степень влагалищного кровотечения, если оно присутствует. Кроме того, если пациентка находится в положении низкой литотомии, за операционным столом могут удобно расположиться три хирурга, что весьма полезно, когда оперирует один или несколько обучающихся.
Независимо от выбранной позиции, хирург обязан обеспечить надлежащую поддержку для предотвращения послеоперационной невропатии и поражений кожи, связанных со стазом.
Особое внимание к степени вращения конечности и сгибания сустава предотвращает большинство видов невропатии, связанных с положением. Безопасное позиционирование пациентки для операции подробно рассматривается в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Обследование под анестезией может выявить потенциальные проблемы с удалением матки, которые не были очевидны во время осмотра в кабинете. Такое обследование может также указать на необходимость использования специальных инструментов, которые могут не входить в стандартный набор инструментов для абдоминальной гистерэктомии.
После правильного расположения пациентки и осмотра под анестезией брюшная полость и влагалище предварительно обрабатываются антисептическим раствором, после чего вводится катетер Фолея. Мочевой пузырь легко наполняется, если вместо однопортового уретрального катетера установить трехходовой катетер; этот вариант особенно ценен для пациенток с предыдущими кесаревыми сечениями или другим риском спаечного процесса в пузырно-маточном углублении.
При отсутствии четких рекомендаций хирурги полагаются на клиническое заключение и опыт, чтобы выбрать разрез, обеспечивающий адекватную визуализацию матки, ее связок и сопутствующей патологии для безопасного и своевременного завершения гистерэктомии. Поперечные разрезы являются традиционным и популярным вариантом при абдоминальной гистерэктомии.
Хирурги предпочитают разрезы по Пфанненштилю вертикальным разрезам из-за их сравнительно большей прочности на разрыв. Для большинства пациенток вертикальные разрезы менее привлекательны с косметической точки зрения, но они обеспечивают меньшую кровопотерю и послеоперационную боль по сравнению с поперечными разрезами. Наибольшим преимуществом вертикальных разрезов является относительная легкость увеличения операционного поля.
Разрезы по Мейларду и Черни обеспечивают отличный доступ к тазу и средней части живота и могут использоваться опытными хирургами вместо вертикальных разрезов у женщин с относительно большой маткой. Подробнее о разрезах для гинекологической хирургии рассказывается в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
После вскрытия брюшной полости хирург приступает к систематическому исследованию таза и брюшной полости для оценки анатомии и степени патологии. Особое внимание уделяется пальпации половых органов и их связи с боковыми стенками таза, мочевым пузырем, сальником, сигмовидной кишкой, тонкой кишкой и аппендиксом. Остальные органы брюшной полости (включая аорту, почки, поджелудочную железу, желудок, печень и желчный пузырь) также подлежат осмотру. Хирургический стол приводится в положение Тренделенбурга, а освещение операционной выравнивается для достижения оптимальной видимости.
Комбинация стандартного операционного освещения и ранорасширителей во время абдоминальной гистерэктомии обычно обеспечивает удовлетворительную видимость. В некоторых случаях, например, у пациенток с глубоким тазом, особенно полезно использование налобных ламп и/или ранорасширителей с подсветкой.
Существует широкий спектр самофиксирующихся ранорасширителей, которые отвечают анатомическим требованиям большинства пациенток. Ранорасширители O’Connor O’Sullivan, Balfour и Kirschner пользуются популярностью при абдоминальной гистерэктомии по поводу доброкачественных заболеваний, и выбор часто является вопросом личных предпочтений. Имеющиеся ранорасширители (со сменными лезвиями различной длины, формы и размера) при правильном выборе улучшают качество обнажения тканей и структур. Ранорасширитель Balfour с верхним захватом и регулируемой гибкой насадкой обеспечивает отличный обзор операционного поля и легко вводится даже при достаточно большой матке.
Кольцо O’Connor O’Sullivan ограничивает пространство операционного поля, поэтому наиболее полезно для пациенток с маленькой маткой и минимальной патологией. В качестве альтернативы можно использовать кольца ранорасширителя Bookwalter, которые выпускаются различных размеров и идеально подходят для воздействия во время родов при больших размерах матки через длинные вертикальные разрезы. Хирурги часто выбирают ретрактор Bookwalter при оперировании женщин с ожирением.
Более новые ранорасширители для поверхностного слоя ткани состоят из листов пластика с клейкой основой, предназначенных для поднятия слоя ткани в цефалическом направлении. Эти устройства приобрели популярность при кесаревом сечении, но данные об их использовании во время гистерэктомии отсутствуют. Такое устройство не заменит само-фиксирующийся ранорасширитель, но теоретически может облегчить его установку.
Устройства для защиты ран предназначены для закрытия и защиты краев раны от загрязнения. Они ассоциируются со значительным снижением частоты инфекций хирургического участка после колоректальных операций, но степень их воздействия на частоту инфекций хирургического участка, связанных с гистерэктомией, неизвестна.
После установки самофиксирующегося ранорасширителя кишечник свободно укладывается в верхнюю часть брюшной полости с помощью влажных лапаротомических мешков, а верхние лезвия ранорасширителя фиксируются. Праворукие основные хирурги должны располагаться слева от пациентки так, чтобы доминирующая рука легко доставала до таза. Тяга, наложенная на дно, приподнимает матку от таза, улучшает визуализацию и облегчает диссекцию на протяжении всей процедуры. Некоторые хирурги предпочитают накладывать зажим Lahey (зажим для щитовидной железы) на наиболее краниальный участок дна матки, чтобы поднять матку из таза, но зубчатая рукоятка зажима может вызывать кровотечение на протяжении всего процесса.
Зажимы Kocher, которые охватывают маточно-яичниковую связку, маточную трубу и проксимальную круглую связку на каждом углу матки, предпочтительнее, поскольку они обеспечивают достаточную тракцию и предотвращают обратное кровотечение.
Гистерэктомия начинается с разделения круглых связок. Круглые связки обычно являются надежными анатомическими ориентирами, даже при наличии значительной патологии и анатомических искажений. Пока ассистент хирурга обеспечивает смещение матки в противоположную сторону, вся толщина растянутой круглой связки захватывается зубчато-лапчатыми щипцами в точке, расположенной посередине между углом матки и ее боковой стенкой. Затем вся связка (и расположенная ниже артерия Сэмпсона) перевязывается отсроченным рассасывающимся швом 1-0 или 0 для обеспечения гемостаза.
Ассистент фиксирует концы швов гемостатом, который используется для обеспечения тракции во время рассечения круглой связки и широкой связки. Второй трансфиксационный шов на медиальной ножке не нужен, если проксимальная круглая связка зажимается у рогового сегмента матки. Когда ассистент отводит дно матки на противоположную сторону таза, обозначенная круглая связка повторно пересекается сбоку. Хирург рассекает всю круглую связку с помощью электрокаутеризации или ножниц (рис. 1). Цель этого этапа — получить забрюшинный доступ и начать рассечение широкой связки сзади или со стороны пузырно-маточного углубления.
Рисунок 1. Абдоминальная гистерэктомия начинается с рассечения круглой связки. Связка лигируется трансфиксационными швами и рассекается. Затем вскрывается широкая связка (если круглая связка находится в зажиме на углу матки, вторая лигатура на медиальной ножке, как показано на рисунке, необязательна)
Удерживая тягу на боковом сегменте круглой связки в латеральном и цефаладном направлении, передний листок широкой связки отсекается от надрезанной круглой связки по направлению к пузырно-маточной складке брюшины. Это можно сделать ножницами Metzenbaum или с помощью электрокаутеризации. Разрез продлевается до средней линии, после рассечения противоположной круглой связки выполняется контралатеральный разрез пузырноматочного пространства брюшины.
Затем с использованием ножниц Metzenbaum или электрокаутеризации рассечение широкой связки продлевается в заднебоковом направлении от места рассечения круглой связки, параллельно и латерально воронко-тазовой связке, до боковой стенки таза (рис. 2). Этот этап легче выполнить, если ассистент направляет матку к противоположному бедру пациентки, а тракция латеральной ножки круглой связки направлена в нижнюю сторону. После вскрытия брюшины оператор осторожно отделяет лежащую под ней ареолярную соединительную ткань указательным пальцем, дренирующим устройством Yankauer или тупым концом щипцов, чтобы обнажить внутреннюю подвздошную артерию вдоль медиального края поясничной мышцы.
Вдоль медиального листка широкой связки определяется мочеточник (рис. 3). Если мочеточник не удается идентифицировать в этом участке, хирург должен продолжить диссекцию цефаладно (до бифуркации общей подвздошной артерии), чтобы найти мочеточник, когда он пересекает пограничную линию таза, а затем проследить его ход, когда он пересекает широкую связку в тазу. Профилактика травм мочеполовой системы требует детального знания анатомии таза, поэтому врачи, занимающиеся тазовой хирургией, должны уделять время освоению и обучению методам исследования забрюшинного пространства. Уверенное знание анатомии забрюшинного пространства особенно важно, когда трудно отличить типичные анатомические ориентиры.
Рисунок 2. Подсечение и захватывание брюшины открытыми сосудистыми щипцами латеральнее и параллельно воронко-тазовой связке является полезным указанием, особенно для студентов (А). Затем брюшину надрезают с помощью каутеризации (показано здесь) или ножниц параллельно воронко-тазовой связке (В)
Рисунок 3. Идентификация мочеточника вдоль медиального листка широкой связки. После вскрытия забрюшинного пространства направьте плоскую поверхность тупого конца пары щипцов для мягких тканей вдоль медиального листка широкой связки. Оттяните конец щипцов к широкой связке медиально и вверх
В таких случаях осторожное острое рассечение рубцовых тканей снижает риск прямой травмы и деваскуляризации и предпочтительнее тупого и термического рассечения. Непосредственное наблюдение за перистальтикой мочеточника обеспечивает подтверждение его идентификации, но в некоторых случаях патология препятствует полной визуализации. В таких случаях хирургу приходится полагаться на пальпацию.
Если операция включает сальпингоофорэктомию, ассистент поддерживает непрерывную тракцию матки в противоположном и нижнем направлении. Под прямой визуализацией хирург использует наконечники зажима с прямым углом для тупого рассечения медиального листка широкой связки под воронко-тазовой связкой. Это делается в аваскулярной части широкой связки, ниже воронко-тазовой связки и выше мочеточника, в латерально-медиальном направлении. Некоторые хирурги предпочитают определять аваскулярное пространство, прощупывая ткани указательным пальцем. После отделения ткани создается окно прямо над кончиком пальца с помощью электрокаутеризации или ножниц (рис. 4).
Рисунок 4. Ножницы используются для создания окна в медиальном листке широкой связки. Затем окно расширяется по направлению к матке, чтобы кончик зажима, содержащего маточно-яичниковую связку и культю круглой связки, можно было поместить в это окно (а). Воронко-тазовая связка фиксируется зажимом Heaney (вогнутая сторона зажима направлена к тазу). Зажим Kocher, удерживающий маточную трубу, маточно-яичниковую связку и культю круглой связки, предотвращает обратное кровотечение из разделенных сегментов, а также обеспечивает тракцию матки (б)
Зажим Kocher, в котором находятся маточная труба, маточно-яичниковая связка и культя круглой связки, продвигается и перенаправляется таким образом, чтобы его кончики встретились в образовавшемся окне. Этот зажим одновременно поддерживает тракцию и предотвращает обратное кровотечение из разделенных роговых структур. Изоляция воронко-тазовой связки перед оофорэктомией повышает безопасность сосудистой ножки и снижает риск травмы мочеточника. Продление разреза брюшины по направлению к матке обеспечивает подвижность яичника и сокращает расстояние между роговым сегментом и краем брюшины.
Затем воронко-тазовая связка фиксируется зажимом Heaney, расположенным вогнутой стороной к тазу (см. рис. 4). Энергичное продвижение зажима может привести к травме тканей, так как зубцы зажима задевают сосудистую ножку, поэтому этого лучше избегать. Если зажим Kocher на роге не был перенаправлен для предотвращения обратного кровотечения, через то же перитонеальное окно (ближе к матке) устанавливается второй зажим с аналогичным изгибом. Далее воронко-тазовая связка разделяется между двумя зажимами ножницами Мауо, и во время «захлопывания» зажимов сосудистая ножка фиксируется с помощью викри-ловой шовной нити размером 0. После этого накладывается трансфиксационный шов викриловой нитью размером 0.
Трансфиксационный шов накладывается дистальнее первого шва для предотвращения травмы сосудов и гематом. Некоторые хирурги заменяют на этом этапе традиционные зажимы устройствами для герметизации сосудов. Свободно висящие придатки могут быть прикреплены к такому устройству с помощью шва или вырезаны.
Если сальпингоофорэктомия не планируется (например, яичники оставлены in situ), применяется аналогичная техника, но окно в листке широкой связки делается медиальнее яичника. Указательный палец недоминантной руки, просунутый через окно в брюшине, позволяет выделить маточно-яичниковую сосудистую ножку (рис. 5) и служит гладкой направляющей для продвижения зажима Heaney, как описано выше (рис. 5). Хирург снова накладывает зажим Kocher, содержащий культю круглой связки, маточно-яичниковую связку и маточную трубу, так, чтобы их кончики сошлись в пространстве, которое служит в качестве заднего зажима. Сосудистая ножка рассекается ножницами Мауо и фиксируется простым швом из викриловой нити размером 0 с последующим наложением аналогичного трансфиксационного шва (рис. 6).
Рисунок 5. При фиксации воронко-тазовой или маточно-яичниковой связки хирург сначала помещает указательный палец через окно в широкой связке, служащее ориентиром для установки зажима и выделения воронко-тазовой или маточно-яичниковой сосудистой ножки, как показано на снимке (А). Затем изогнутый зажим вводят в окно в широкой связке. Это легче всего сделать, ориентируя зажим так, чтобы он был обращен дистальным концом к боковой стенке таза, при этом открывая зажим достаточно широко, чтобы охватить воронко-тазовую или маточно-яичниковую связку и комплекс маточных труб, и упираясь кончиком заднего лезвия в кончик указательного пальца. Сохраняя это соотношение, указательный палец отводят назад через отверстие в брюшине до тех пор, пока кончики пальцев не выйдут из тканей и вся сосудистая ножка не будет удержана и закреплена зажимом (В)
Рисунок 6. Маточно-яичниковую сосудистую ножку рассекают ножницами Мауо и фиксируют простым швом викриловой нитью размером 0. За ним следует аналогичный по размеру и материалу трансфиксационный шов, который накладывается дистальнее первого
После обеспечения гемостаза придатки, заслоняющие поле зрения, могут быть свободно размещены над верхним краем входа в таз. Далее аналогичные действия выполняются на противоположной стороне.
Разрез пузырно-маточной складки брюшины выполняется методом острой диссекции или с помощью электрокаутеризации. Затем мочевой пузырь отсекается от шейки матки. По мере того как между задней частью мочевого пузыря и передней частью шейки матки ножницами Metzenbaum рассекается аваскулярное пространство, матка осторожно выводится из таза (рис. 7). По возможности следует придерживаться средней части шейки матки, чтобы избежать случайного рассечения боковых цервикальных сосудов. Однако при наличии плотных спаек по средней линии иногда предпочтительнее боковое рассечение нужного клетчаточного пространства. Техника «надрезать-протолкнуть-раскрыть» (snip-push-spread) (рис. 8) минимизирует травму, облегчает вхождение в клетчаточное пространство и особенно полезна при наличии рубцов после кесарева сечения.
Рисунок 7. Мочевой пузырь мобилизуется в нижнем направлении путем диссекции в сторону от шейки матки. Во избежание ненужного кровотечения этот шаг может быть выполнен поэтапно по мере необходимости
Рисунок 8. Пока ассистент отводит мочевой пузырь, левой рукой хирург (в данном случае) обеспечивает тракцию шейки матки для получения необходимого угла для распознавания пузырно-маточного углубления. Для того чтобы отсечь мочевой пузырь от шейки матки и передней стенки влагалища, мобилизованный край мочевого пузыря со стороны брюшины захватывается сосудистыми щипцами или зажимом Sarot по средней линии. Упираясь кончиками ножниц в переднюю часть шейки матки, хирург отсекает несколько миллиметров ткани над фасцией шейки матки. Не снимая ножниц, хирург сразу же продвигает или проталкивает кончики сомкнутых ножниц на 3-4 мм, затем разводит лезвия на 3-4 мм в той же плоскости. Обратите внимание, что кончики ножниц упираются в переднюю часть шейки матки по мере проведения диссекции
Тупое рассечение пузырно-маточного углубления допустимо при отсутствии спаек мочевого пузыря, хотя использование метода острой диссекции будет предпочтительнее.
Обеспечить соответствующий угол наклона инструмента для отсечения мочевого пузыря может быть непросто, особенно если в операционное поле выступают миомы. Закрепление зажима для операционного белья на передней интрамуральной фибромиоме или ручное смещение матки кзади и цефаладно — это примеры техник, которые часто улучшают визуализацию и освобождают место для диссекции. У некоторых пациенток рубцы пузырно-маточного пространства настолько выражены, что граница между мочевым пузырем и серозной оболочкой матки нечеткая.
Хирурги могут использовать ретроградную цистографию для определения верхнего края мочевого пузыря, но если матка не будет оттянута резко книзу, расширенный мочевой пузырь, скорее всего, закроет поле. Разделение спаек между маленькими гемоклипсами — полезная техника для разделения плотных спаек между мочевым пузырем и маткой.
При тотальной гистерэктомии мочевой пузырь должен быть полностью отсечен от передней части шейки матки ниже уровня наружного зева. После этого риск травмы мочевого пузыря невелик, а маточные артерия и вена могут быть извлечены из окружающей соединительной ткани. Однако, если визуализация затруднена из-за увеличенной матки, хирург может выбрать поэтапное отделение мочевого пузыря и шейки матки. В таких случаях рассечение пузырно-маточного углубления продвигается чуть ниже уровня внутреннего зева, чтобы можно было безопасно распознать и зафиксировать маточные сосуды. После этого ампутация дна матки обеспечивает достаточное обнажение пространства для завершения диссекции.
Следующий шаг — скелетизация маточных артерий. Этот шаг позволяет выделить маточную артерию и вену на уровне внутреннего зева, минимизировать объем тканей сосудистой ножки и сместить вбок мочеточники (рис. 9). Скелетизацию лучше всего проводить, пока ассистент обеспечивает тракцию за дно по направлению вверх с небольшим боковым наклоном в противоположную сторону. Наиболее эффективный способ высвободить сосуды матки — начать диссекцию в непосредственном латеральном направлении от матки.
Рисунок 9. Сосуды матки скелетированы (а). Изогнутый зажим Heaney используется для пережатия маточных сосудов непосредственно рядом с маткой на уровне внутреннего зева (б). Обратите внимание на ход мочеточника, пролегающего под маточными сосудами. Как показано на вставке, маточные сосуды перевязываются шовной лигатурой. Эта сосудистая ножка часто перевязывается дважды (даже при одиночном зажиме)
Захват края соединительной ткани вблизи матки позволяет хирургу использовать более длинные и менее размашистые движения, которые рассекают больший объем ткани по сравнению с разрезами, начатыми сбоку. Полное отсечение маточной артерии и вены необязательно, а чрезмерное рассечение может привести к случайному повреждению или рассечению сосудов.
После завершения скелетизации выполняется разрез задней брюшины медиально по направлению к крестцово-маточным связкам; отделение прямой кишки от влагалища требуется только в том случае, если она прилегает к задней стенке шейки матки.
При фиксации маточных сосудов хирург должен приподнять матку, чтобы обеспечить плотное и правильное наложение зажима. Когда матка вытянута и правильно расположена, поперек маточных сосудов можно наложить крепкий, слегка изогнутый инструмент, например, зажим Heaney или Masterson. Кончик зажима должен быть расположен перпендикулярно маточным сосудам, вплотную к латеральной границе матки на уровне внутреннего зева (см. рис. 9). Некоторые хирурги предпочитают накладывать два зажима на сосудистую ножку матки, однако этот шаг не является общепринятым.
Если необходим контроль кровотечения, следует наложить дополнительный зажим медиальнее первого, оставив свободное место для разделения ножки. Ножницами Мауо или ножом разделите ножку и закрепите ее отсроченным рассасывающимся швом размером 0, наложенным под зажимом Heaney и на его кончике (рис. 10). Размер иглы зависит от свободного пространства и размера сосудистой ножки. Ассистент медленно открывает и снимает зажим, пока хирург завязывает первый стежок. Для того чтобы уменьшить количество инструментов в поле, ткани в заднем зажиме могут быть перевязаны, а зажим удален. Аналогичная процедура проводится на противоположной стороне (хотя в заднем зажиме на второй стороне нет необходимости, если только матка небольшая и не ожидается значительного кровотечения).
Рисунок 10. При перевязке маточных сосудов шов накладывается на нижний кончик изогнутого зажима (вставка показывает детали). По мере того как ассистент открывает и снимает зажим, лигатура перевязывается под зажимом
Безопасная ампутация дна матки возможна после фиксации сосудистых ножек матки. Этот шаг является неотъемлемой частью супрацервикальной гистерэктомии, и этот простой шаг также может быть особенно полезен при тотальной гистерэктомии, когда матка большая и мешает обзору всей глубины таза. Крепкий сдавливающий захват открытой поверхности культи шейки матки щитовидным зажимом Lahey обеспечивает отличную тракцию и способствует гемостазу на остальных этапах гистерэктомии.
Далее проводится разделение кардинальных связок. Большой зубец зажима Ballantyne прочно фиксируется на задней стенке шейки матки и идеально подходит для фиксации оставшихся латеральных прикреплений шейки матки. Хирург должен закрепить верхние кардинальные связки, введя зажим между сосудистой ножкой матки и боковой частью шейки матки почти параллельно длине шейки. Зажим Ballantyne закрывается медленно, так, чтобы ткани боковой части шейки матки были прижаты, а кончик зажима плотно прилегал к шейке матки (рис. 11). Для разделения тканей можно использовать ножницы Мауо или нож с длинной рукояткой. На этом этапе следует избегать рассечения тканей в направлении от кончика (медиально) (рис. 12), что может привести к сдвигу тканей и кровотечению, которого можно было бы избежать.
Рисунок 11. После лигирования маточной артерии и вены оставшаяся нижняя часть кардинальной связки зажимается серией прямых зажимов. Кончики зажимов помещаются на край шейки матки, и задняя часть браншей непосредственно прикрепляется к предшествующей сосудистой ножке
Рисунок 12. При рассечении кардинальной связки, для того чтобы освободить остаточные волокна этой связки, не перемещаясь за кончик зажима, упритесь брюшком ножа в кончик зажима Ballantyne и перпендикулярно ему. Держа лезвие ровно, осторожно вращайте зажим по часовой и против часовой стрелки, чтобы освободить остаточные волокна, не выходя за кончик ножа
Сосудистая ножка перевязывается путем наложения на кончике и под кончиком зажима Ballantyne шовной лигатуры из шовной лигатуры из рассасывающейся нити. Использование шовной методики по Heaney при длине ножки более сантиметра позволяет избежать соскальзывания верхней части рассеченной связки. Последовательные стежки на кардинальных связках производятся аналогичным образом с каждой стороны шейки матки до достижения уровня наружного зева шейки матки. Каждый последующий зажим накладывается медиально к предыдущей ножке так, чтобы кончики были на латеральной стороне шейки матки, а задняя часть зажима лежала рядом с предыдущим узлом. Перед каждым наложением зажима хирург должен оценить положение мочевого пузыря и прямой кишки, при необходимости продолжая рассечение этих структур.
В зависимости от анатомии и визуализации хирург может приступить к серии стежков на одной стороне шейки матки или переходить с одной стороны на другую. У некоторых пациенток верхний край крестцовоматочных связок легко зацепляется зубцом зажима Ballantyne и может быть включен в сосудистую ножку кардинальной связки. В качестве альтернативы крестцово-маточные связки могут быть заключены в зажим вместе с остальными боковыми связками во время удаления шейки матки.
После разделения кардинальных связок до уровня влагалищных сводов с обеих сторон можно удалить матку. При этом обычно предпочитают использовать закрытый метод. При сильной тракции матки с латеральной стороны шейки матки установите зажим Heaney непосредственно под шейкой матки и плотно прижмите его. Продвигайте зажим, чтобы охватить переднюю и заднюю стенки влагалища до дистального конца зажима, и наложите второй зажим с противоположной стороны. Кончики каждого зажима Heaney должны идеально соприкасаться на передней и задней поверхности верхней стенки влагалища, что предотвращает соскальзывание и кровотечение из обрезанного края слизистой оболочки влагалища (рис. 13).
Рисунок 13. Убедившись, что мочевой пузырь и прямая кишка пусты, влагалище поперечно зажимается изогнутыми зажимами Heaney или Zeppelin чуть ниже шейки матки (пунктирная линия). Далее влагалище рассекается чуть выше зажимов (ножом или изогнутыми ножницами). На боковые ножки накладывают шовную лигатуру по Heaney, включая крестцово-маточную связку. Также центральная часть культи влагалища закрывается одним или несколькими швами в виде восьмерки (А-В)
Сделайте разрез непосредственно над каждым зажимом ножницами Мауо, чтобы отделить шейку матки и влагалище, и выведите полученный материал за пределы операционного поля. В это время можно наложить шов в форме восьмерки, чтобы соединить влагалище по средней линии, или этот шов можно наложить после сшивания и перевязки ножек, содержащих крестцово-маточные и кардинальные связки. Такой шов должен включать всю толщину слизистой оболочки влагалища. Гистерэктомия завершена, хирург фиксирует каждую боковую ножку с помощью отсроченного рассасывающегося шва по Heaney размером 0, следя за тем, чтобы во время второго стежка захватить крестцово-маточную связку.
Такая техника с закрытием культи влагалища не всегда возможна, если шейка матки широкая или имеет форму луковицы. Кроме того, зажимы, установленные под выступающей шейкой матки или выпадающей фибромиомой, увеличивают вероятность укорочения влагалища. В таких ситуациях предпочтительна открытая техника. Переднюю стенку влагалища захватывают зажимом Kocher или Allis на 5-10 мм ниже шеечно-влагалищного соединения. Используя этот зажим для поднятия стенки влагалища, хирург резко (с помощью ножа) входит во влагалище выше уровня зажима. Губчатая палочка или другой тупой инструмент, введенный в передний влагалищный свод, может стать полезным ориентиром, если место соединения не вполне очевидно.
После введения следует захватить всю толщину края влагалища с помощью зажима Kocher. Затем хирург может отсечь шейку матки по окружности ножницами Jorgenson, стараясь оставаться над боковыми ножками. Интравагинальное лезвие ножниц Jorgenson должно проходить вдоль свода как можно ближе к шейке матки, чтобы предотвратить укорочение влагалища. По мере отделения влагалища от шейки матки накладываются дополнительные зажимы Kocher на всю толщину слизистой оболочки передней средней, латеральной и задней средней части влагалища. Вовлечение заднего края брюшины в зажим облегчает ушивание культи влагалища. Латеральные влагалищные крепления находятся в отдельных угловых швах.
Если хирург закрепит один из углов длинным швом, этот шов может быть использован для закрытия влагалища по направлению к противоположной стороне (с помощью техники непрерывного замкнутого шва). В качестве альтернативы, после завязывания угловых швов, влагалище можно закрыть серией швов в виде восьмерки.
Если планируется супрацервикальная гистерэктомия, достаточно рассечения кардинальных связок до середины шейки матки. Затем мочевой пузырь отводится на 1 см ниже запланированного уровня рассечения шейки матки. На месте впадения каждой кардинальной связки накладывается прямой зажим для тракции. Используя электрокаутеризацию или нож, длинной рукояткой разрезают перевернутый конус из тканей шейки матки так, чтобы вершина конуса заканчивалась в цервикальном канале (рис. 14). Некоторые хирурги иссекают второй небольшой участок эндоцервикса для получения замороженного среза, чтобы убедиться в полной резекции эндометрия.
Рисунок 14. Субтотальная, или супрацервикальная, гистерэктомия. После перевязки маточных сосудов производится ампутация дна матки с помощью электрокаутеризации в технике неглубокого конусовидного разреза. Как показано на рисунке, для фиксации культи шейки матки и для тракции можно использовать прямые зажимы у места впадения каждой кардинальной связки
Затем передняя и задняя части шейки матки повторно аппроксимируются с помощью отсроченного рассасывающегося прерывистого шва или в виде восьмерки (рис. 15). Для перитонизации культи с передней и задней брюшиной можно использовать отсроченный рассасывающийся шов меньшего размера, хотя это не обязательно.
После закрытия манжеты (или шейной культи) малый таз обильно орошается, и каждая ножка осматривается на предмет гемостаза. Кровотечение из капилляров или небольших сосудов можно контролировать с помощью электрокаутеризации или шва малого размера. Зажим с прямым углом особенно полезен для достижения гемостаза на поверхности брюшины (путем создания ножек из прямых краев). Необходимо проследить за ходом мочеточников и оценить их расположение по отношению к швам. Оценка проходимости мочеточников необходима, если есть подозрение на расширение, перекручивание или захват мочеточников. После обеспечения гемостаза рассекают маркированные швы, удаляют самофиксирующийся ранорасширитель и инструменты для лапаротомии. Сальник накладывается на кишечник по направлению к культе, и брюшная полость закрывается.
ж) Особые ситуации:
1. Надвлагалищная (субтотальная) в сравнении с полной (тотальной) гистерэктомией. В период с 1995 по 2004 г. показатели супрацервикальной гистерэктомии в США увеличились с 0,7 до 7,5%. Систематический обзор 2012 г. не выявил доказательств связи между сохранением шейки матки и улучшением сексуальной функции, функции кишечника или мочевого пузыря. По сравнению с полной гистерэктомией, супрацервикальная гистерэктомия ассоциировалась со статистически, но не клинически значимым сокращением операционного времени (11 мин) и предполагаемой кровопотери (57 см3).
Послеоперационное повышение температуры тела и задержка мочи в ближайшем послеоперационном периоде реже встречались у женщин после супрацервикальной гистерэктомии. Однако устойчивые периодические влагалищные кровотечения встречаются в 16 раз чаще у женщин после супрацервикальной гистерэктомии по сравнению с полной гистерэктомией. Аргументы в пользу супрацервикальной гистерэктомии в прошлом включали улучшение сексуальной функции, меньшее количество послеоперационных осложнений и теоретическую профилактику опущения тазовых органов по сравнению с полной гистерэктомией. Однако данные рандомизированных исследований не подтверждают эти утверждения. Преимущества супрацервикальной гистерэктомии ограничиваются интраоперационным и ближайшим послеоперационным периодом.
Вероятность развития мочеполового свища после супрацервикальной гистерэктомии ниже, но все же встречается (у 1 из 2279 против у 1 из 540). После супрацервикальной гистерэктомии от 1 до 2% женщин подвергаются трахелэкто-мии, чаще всего по поводу пролапса шейки матки.
Женщины, которые обращаются за супрацервикальной гистерэктомией, должны понимать необходимость постоянного скрининга рака шейки матки и потенциальное влияние сохраняющейся ткани эндометрия на выбор гормональной терапии. Значительное кровотечение во время абдоминальной гистерэктомии или другая клиническая необходимость в быстрой гистерэктомии, например, акушерское кровотечение, является показанием к супрацервикальному подходу. Супрацервикальную гистерэктомию можно рекомендовать, если спайки в тазовой области таковы, что, по мнению опытного хирурга, риск повреждения соседних органов, связанный с тотальной гистерэктомией, перевешивает пользу. Предопухолевые или опухолевые заболевания репродуктивной системы являются противопоказанием к супрацервикальной гистерэктомии.
2. Аппендэктомия. Риски плановой или сопутствующей аппендэктомии, как правило, выше, чем польза. Именно поэтому аппендэктомия во время абдоминальной гистерэктомии должна проводиться только у пациенток с клиническими показаниями.
3. Кульдопластика. Процедуры по подвешиванию свода влагалища во время гистерэктомии рекомендуются, когда у женщин имеется сопутствующий симптоматический пролапс. Однако рекомендации по профилактической кульдопластике во время абдоминальной гистерэктомии менее однозначны и в значительной степени основаны на мнении экспертов.
4. Абдоминопластика. Некоторые пациентки просят провести косметические процедуры во время гинекологической операции, хотя точная частота одновременного проведения абдоминопластики и абдоминальной гистерэктомии неизвестна. Обзор данных Национальной программы по улучшению качества хирургической помощи Американской коллегии хирургов позволяет предположить, что частота этих одновременных процедур составляет около 1% среди женщин, подвергающихся гистерэктомии. Преимущества одновременного проведения этих процедур заключаются в одном эпизоде общей анестезии и хирургической реабилитации, а также в снижении стоимости.
У женщин, которым проводились крупные гинекологические абдоминальные процедуры и абдоминопластика до внедрения всеобщей профилактики ВТЭ, наблюдалась повышенная частота переливания крови и ТЭЛА по сравнению с женщинами, которым проводились обе процедуры по отдельности.
Но в более позднем ретроспективном исследовании частота ТЭЛА, инфекции в месте операции и основных послеоперационных осложнений после комбинированной абдоминопластики и гинекологической операции не была повышена. Общее время пребывания в операционной и продолжительность пребывания в стационаре сокращаются, когда эти процедуры выполняются в течение одного хирургического вмешательства.
з) Затруднения при выполнении гистерэктомии:
1. Облитерация позадиматочного пространства. Плотная спайка между задней стенкой шейки матки и передней сигмовидной или прямой кишкой закрывает позадиматочное пространство и искажает нормальные анатомические ориентиры. Рубцы из-за тяжелого эндометриоза или предшествующей тазовой инфекции могут препятствовать легкому доступу к задней стенке шейки матки и крестцово-маточным связкам, что является необходимым для выполнения полной гистерэктомии. Эндометриоз над крестцово-маточными связками тянет мочеточники в медиальном направлении из-за образования складок и втягивания связок и вышележащей брюшины.
В таких случаях, чтобы избежать серьезной травмы ректосигмоидного участка, хирург должен с помощью острой диссекции отделить заднюю стенку брюшины от шейки матки и влагалища, чтобы освободить достаточно места для трахелэктомии. Гистерэктомия может быть завершена после идентификации мочеточников и придания подвижности шеечно-влагалищной части брюшины. Техника гистерэктомии «снизу вверх» облегчает удаление шейки и тела матки, когда вход в позадиматочное пространство невозможен. Для выполнения этой процедуры мочевой пузырь продвигают вперед ниже уровня наружного зева, а во влагалище вводят нож. Затем гистерэктомия проводится в обратном направлении путем разделения кардинальных связок, начиная от эктоцервикса в направлении шеечно-маточного соединения.
2. Миомы шейки матки и нижнего сегмента матки. В некоторых случаях при наличии крупных миом циторедуктивная миомэктомия обеспечивает доступ к пространству, однако необходимость в интраоперационной миомэктомии зависит от расположения фибромиомы (а не от ее размера). Большие миомы шейки матки обычно смещают мочеточники лате-рально и в сторону дна матки. Среднее расстояние между мочеточником и латеральной шейкой матки составляет чуть >2 см у женщин с нормальной анатомией, но при этом не превышает 5 мм у 10% женщин с образованиями в шейке матки. Если размер и расположение образования позволяют, забрюшинное рассечение и раскрытие параректального и паравезикального пространств облегчает безопасное отделение прилегающих к ним прямой кишки, мочевого пузыря и мочеточников.
В зависимости от объема и латеральной протяженности образования забрюшинный подход может быть лучшим первоначальным этапом, особенно если деформация образования препятствует четкому обзору маточных сосудов. После проникновения, если позволяет пространство, отделение относительно аваскулярной ареолярной ткани в направлении таза может обнажить маточную артерию, проходящую через мочеточник. Этот этап легче выполнить лапароскопически, так как лапароскоп можно продвинуть за крупные образования, но если артерия хорошо визуализируется, то шовная лигатура, проведенная вокруг артерии, или установка крупной гемоклипсы снижает перфузию матки. Изоляция и разделение маточных артерии и вены при их растяжении над образованием в боковой части шейки матки иногда возможны, когда образование занимает весь таз.
Хирурги часто прибегают к цервикальной миомэктомии для улучшения визуализации и идентификации структур малого таза. По мере проведения миомэктомии мочеточники, лежащие на поверхности миомы, опускаются латерально, но после удаления фибромиомы оставшиеся растянутые и ослабленные ткани не всегда соответствуют нормальной анатомии. Как и во всех других случаях, сначала следует пережать и разделить маточные сосуды на стороне, которая наиболее доступна. Если причиной расширения шейки матки является внутриполостная фибромиома, вход в переднюю полость эндометрия может позволить удалить миому через дно и улучшить обзор для завершения гистерэктомии.
Натягивая переднюю поверхность брюшины, фибромиомы шейки и переднего нижнего сегмента матки часто самопроизвольно создают свободную плоскость для рассечения брюшины и приведения в подвижность мочевого пузыря. После разделения маточно-яичниковой или воронко-тазовой связки тракция фибромиомы в переднебоковом направлении с помощью зажима для операционного белья может обеспечить достаточное обнажение сосудов и мочеточника для наложения кровоостанавливающего зажима и временного контроля маточной артерии во время миомэктомии. Фиброиды, нарушающие латеральную анатомию шейки или нижнего сегмента матки, создают трудности при установке зажимов, однако миомэктомия помогает восстановить привычные анатомические взаимоотношения.
Разрез в верхней части фибромиомы позволяет обнажить ее капсулу. Диссекция в пределах капсулы для отделения фибромиомы снижает риск травмы мочеточников и сосудов матки. Выявление шейновлагалищного соединения у женщин с образованиями на шейке матки может быть проблематичным. Определение уровня влагалища облегчается, если ассистент вводит палец в свод, который может быть прощупан хирургом.
Миомы или образования, возникающие в широкой и крестцово-маточной связках, также нарушают нормальный анатомический ход мочеточника. Образования в широкой связке обычно смещают мочеточники медиально, но анатомическое расположение образований в тазу не позволяет полностью предсказать положение мочеточников. Именно поэтому для снижения риска травмы перед иссечением образований шейки матки, широкой или крестцово-маточной связки следует проследить ход мочеточников в тазовой области. После идентификации изоляция мочеточника с помощью сосудистой петли упрощает процесс постоянной повторной оценки его анатомических характеристик по отношению к тазовым патологиям.
и) Послеоперационный уход. В настоящее время уже нет доказательств в пользу традиционного отказа от перорального приема пищи после гистерэктомии в ближайшем послеоперационном периоде независимо от способа операции. Прежние опасения по поводу связи раннего приема пищи с рвотой, расхождением краев раны и кишечной непроходимостью оказались необоснованными. По сравнению с отсроченным началом приема пищи пациентки, приступившие к пероральному приему пищи в течение 24 ч после серьезной гинекологической операции, быстрее восстанавливают нормальную работу кишечника, повышают свою удовлетворенность. Кроме того, снижается степень риска инфицирования операционного поля.
При отсутствии травмы мочевыводящих путей катетер следует удалить не позднее следующего утра после операции.
Как только пациентка начинает ходить, использование пневматических компрессионных устройств не требуется, что рекомендуется начать делать во второй половине дня или вечером в день операции.
Типичные рекомендации по возобновлению нормальной деятельности после абдоминальной гистерэктомии разнообразны и в основном основаны на теоретических опасениях по поводу расхождения краев раны. При отсутствии научно обоснованных рекомендаций большинство практикующих врачей в США советуют пациенткам возвращаться к работе через 6 нед после неосложненной абдоминальной гистерэктомии.
В рекомендациях по организации рабочего места, опубликованных консультантом по вопросам медицинской нетрудоспособности, поддерживается ограничение длительного пребывания на ногах и напряженной физической активности в течение 6-12 нед после гистерэктомии. К такому же выводу пришла группа экспертов (голландских гинекологов, врачей общей практики и эрготерапевтов), участвовавших в модифицированном исследовании Delphi, в котором определены оптимальные рекомендации по послеоперационному уходу.
В результате было решено, что подъем 5 кг и 30 мин продолжительной ходьбы допустимы через 2 нед, а подъем 10 кг и такие виды деятельности, как езда на велосипеде, — через 3-4 нед после абдоминальной гистерэктомии. Кроме того, эксперты согласились, что через 6 нед после неосложненной абдоминальной гистерэктомии подъем 15 кг, ходьба в течение всего дня и работа в течение 8 ч в день уже допустимы. Однако советы экспертов не всегда применимы ко всем пациенткам, и использование данных, полученных от самих пациенток, позволит усовершенствовать послеоперационные рекомендации. Составленные экспертами рекомендации по восстановлению были предложены 337 здоровым голландским женщинам после абдоминальной гистерэктомии, которые также составили и записали свой собственный план восстановления.
Пациентки сообщали о сроках возобновления 10 видов деятельности, и исследователи признавали рекомендации экспертов правильными, если 25% пациенток возобновляли деятельность в течение рекомендованного времени. При абдоминальной гистерэктомии рекомендации экспертов были верны для всех видов деятельности, за исключением вождения автомобиля и возвращения к работе (68 дней), срок возвращения к которой превышал рекомендованный. Пациентки могут возобновить половую жизнь после того, как влагалищная манжетка заживет и не будет вызывать болезненных ощущений при осмотре.
Большинство хирургов рекомендуют подождать 6 нед, прежде чем возобновлять половую жизнь. Послеоперационный уход подробно рассматривается в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Традиционное обследование пациентки проводится через 6 нед после гистерэктомии. С учетом индивидуальных клинических и социальных особенностей пациентки следует определить оптимальное время для послеоперационного обследования.
к) Снижение степени периоперационного риска. В качестве мер по снижению периоперационного риска, связанного с гистерэктомией, были предложены различные процедуры и вмешательства. Серьезные риски гистерэктомии встречаются редко, что заставляет некоторых исследователей оценивать суррогатные конечные критерии безопасности, которые могут коррелировать или не коррелировать с реальным улучшением результатов. Что касается абдоминальной гистерэктомии, некоторые методы были подвергнуты разумному научному анализу, некоторые экстраполированы из анализа аналогичных процедур, а другие передаются из поколения в поколение хирургов на основе практического опыта и удобства.
При отсутствии надежных исследований клиницист должен взвесить преимущества, риски и затраты этих методов в отношении каждой пациентки.
1. Мочеточниковый стент. Имеющиеся данные не подтверждают необходимость рутинного профилактического использования мочеточниковых стентов перед абдоминальной гистерэктомией по поводу доброкачественных заболеваний. В рандомизированном контролируемом исследовании с участием >3000 женщин, подвергшихся серьезной гинекологической операции, не было выявлено существенной разницы в частоте повреждения мочеточников в группах с катетеризацией и без катетеризации. Однако, исходя из индивидуальных обстоятельств, хирурги могут предпочесть установить стент некоторым пациенткам, чтобы облегчить пальпацию мочеточника.
2. Цистоскопия. Раннее распознавание и устранение травмы мочеполовой системы снижает риск осложнений и повторных операций. Ретроградное наполнение мочевого пузыря может быть полезным для оценки предполагаемой травмы мочевого пузыря, но этот подход не является подходящим для диагностики верхних мочевыводящих путей. Цистоскопия во время гистерэктомии позволяет получить информацию о целостности мочевого пузыря и проходимости мочеточников.
Проспективное обсервационное исследование цистоскопии после гистерэктомии в университетской среде показало улучшение диагностики (от 25 до 97%) и уменьшение количества отсроченных диагнозов урогенитальной травмы. В ретроспективном исследовании сравнивались показатели интраоперационного выявления урологических травм у пациенток до и после внедрения протоколов цистоскопии. Увеличение частоты применения интраоперационной цистоскопии с 36 до 86% было связано со значительным снижением отсроченной постановки диагноза [0,7% (95% ДИ — 0,3-1,2) по сравнению с 0,1% (95% ДИ — 0,0-0,3)].
Аналогичным образом в систематическом обзоре 79 исследований цистоскопии и доброкачественных гинекологических заболеваний частота обнаружения повреждений мочеточников и мочевого пузыря была значительно выше среди пациенток, которым проводилась цистоскопия (95% — для каждого из них), по сравнению с выборочным применением (18% — для мочеточников, 70% — для мочевого пузыря).
Американская ассоциация гинекологов-лапароскопистов выпустила рекомендации по проведению цистоскопии после лапароскопической гистерэктомии, однако рекомендации по проведению цистоскопии при абдоминальной гистерэктомии пока не опубликованы. Несомненно, раннее выявление повреждений мочевыводящих путей снижает степень осложнений, однако истинное клиническое и экономическое воздействие цистоскопии после абдоминальной гистерэктомии остается неясным. Хирурги должны придерживаться минимальных требований к цистоскопии или другой оценки состояния мочевого пузыря и мочеточников, если существует опасение травмы мочевыводящих путей.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может быть очевиден при частичной перевязке, загибе мочеточника или в случаях неполной резекции. Таким образом, интраоперационная внутривенная пиелограмма или урограмма способствует выявлению стриктуры мочеточника и небольших дефектов и должна проводиться при большом подозрении на повреждение мочеточника. Убедительные результаты интраоперационной цистоскопии не должны препятствовать рассмотрению вопроса о повреждении мочевыводящих путей у пациенток с послеоперационной непроходимостью кишечника, вздутием живота, повышенной температурой тела, непрекращающейся болью или гематурией.
3. Способы сокращения объема кровопотери. Тщательное соблюдение правильной хирургической техники обычно является достаточным для достижения гемостаза при абдоминальной гистерэктомии. Однако фибромиомы шейки матки, увеличенные размеры матки и ожирение могут увеличить риск чрезмерного кровотечения во время абдоминальной гистерэктомии. В рандомизированном контролируемом исследовании с участием 51 пациентки введение разбавленного раствора вазопрессина на 1 см медиальнее маточных артерий привело к снижению кровопотери на 40%, однако послеоперационный уровень гемоглобина и частота переливания крови не отличались от таковых в контрольных группах без лечения с аналогичными размерами матки и интраоперационными результатами.
Инструменты для коагуляции тканей или запаивания сосудов являются дополнительными вариантами гемостаза, но лишь в нескольких исследованиях оценивалось использование этих инструментов во время абдоминальной гистерэктомии при доброкачественных заболеваниях. У женщин с размерами матки >14 нед, отобранных для использования устройства для герметизации сосудов LigaSure в сравнении с традиционной техникой, было отмечено сокращение оперативного времени, но не продолжительности пребывания в стационаре или показателей интенсивности послеоперационной боли.
В отдельном исследовании женщины, которым было предложено биполярное устройство для герметизации сосудов LigaSure, отмечали значительно более низкие показатели боли в день операции и более быстрое возобновление нормальной повседневной деятельности после абдоминальной гистерэктомии, чем женщины, которым традиционно накладывали зажимы и швы.
По результатам сетевого метаанализа, сравнивающего различные стратегии гемостаза, LigaSure был признан наиболее эффективным гемостатическим средством при абдоминальной гистерэктомии по доброкачественным, акушерским и онкологическим показаниям по сравнению с мизопростолом, питуитрином (бычьим вазопрессином и окситоцином) и транексамовой кислотой. Использование электрохирургии и других источников энергии, хирургический контроль кровотечения подробно описаны в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
4. Профилактика спаечного процесса. Воспаление, вызванное чрезмерной манипуляцией с тканями, пересыхание, плохой гемостаз и ишемия — все это потенциальные предвестники образования спаек в брюшине. Развитие послеоперационных спаек является многофакторным процессом, так как тщательная хирургическая техника не предотвращает образование спаек у всех пациентов. Кроме того, закрытие брюшины не уменьшает развитие спаек. В Кокрановском обзоре не было найдено достаточных доказательств в поддержку или опровержение использования средств для предотвращения спаек во время гинекологических операций в отношении таких показателей, как боль, качество жизни, спайки при повторной операции и будущая беременность.
