Риски, связанные с абдоминальной гистерэктомией, обобщены в табл. 1. Как уже отмечалось, переливание крови и инфекция операционного поля являются важными факторами. Согласно данным крупномасштабных скандинавских и европейских популяционных исследований, частота основных хирургических осложнений (за исключением инфекции операционного поля) составляет от 3,57 до 7,2%.
На основании данных Национальной программы по улучшению качества хирургической помощи с 2008 по 2012 г. частота всех осложнений в течение 30 дней после абдоминальной гистерэктомии по поводу доброкачественного заболевания в США составила 7,9%. Калькулятор рисков Национальной программы по улучшению качества хирургической помощи, разработанный Американской коллегией хирургов, доступный на сайте riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/, позволяет приблизительно рассчитать вероятность послеоперационных осложнений в зависимости от процедуры, основываясь на индивидуальных характеристиках пациентки.
Этот простой в использовании инструмент быстро создает графическое сравнение рисков пациентки и популяционных рисков для целого ряда осложнений, связанных с абдоминальной гистерэктомией.
а) Переливание крови. При ретроспективном анализе данных Национальной программы по улучшению качества хирургической помощи с 2008 по 2012 г. частота переливания крови во время абдоминальной гистерэктомии составила 5,7% среди 12 284 женщин. Средняя частота переливания крови, связанная с абдоминальной гистерэктомией, среди исследований, включенных в систематический обзор, составила от 4 до 6%.
б) Послеоперационная инфекция. Истинная частота возникновения инфекции послеоперационной раны после абдоминальной гистерэктомии неясна из-за различных методик и определений. По данным крупных проспективных исследований и систематических обзоров, риск всех категорий подобных инфекций после гистерэктомии составляет от 2,5 до 7,0%. Флегмона влагалищной манжетки осложняет примерно 2% случаев независимо от способа проведения гистерэктомии.
Наряду с длительным временем операции, абдоминальный способ является постоянным фактором риска развития инфекции послеоперационной раны глубокого резекционного пространства после гистерэктомии.
Повышение осведомленности, применение комплекса предоперационных мероприятий, обеспечение техники безопасности и использование инструкций способствовало очевидному снижению уровня инфицирования послеоперационных ран в США. Поскольку операционное время является постоянным фактором риска инфицирования операционного поля, пациентки с предшествующими операциями на органах малого таза, большой фибромиомой шейки матки или другими заболеваниями, которые могут увеличить продолжительность операции, вполне обоснованно могут быть предупреждены о том, что их индивидуальный риск инфицирования операционного поля может быть выше, чем у женщин без этих заболеваний.
в) Расхождение краев раны культи влагалища. Расхождение краев раны влагалищной манжетки (культи влагалища) после абдоминальной гистерэктомии встречается реже по сравнению с лапароскопической гистерэктомией, менее чем у 0,4% пациенток. Предполагаемые факторы риска включают инфекцию и травму в послеоперационном периоде. Половой акт является распространенным фактором, способствующим расхождению краев манжетки.
г) Травма мочевыводящих путей. Близость матки и ее прикрепления к мочевому пузырю, мочеточникам и прямой кишке увеличивает вероятность травмы. Общий риск повреждения мочевыводящих путей при всех видах гистерэктомии составляет от 2,1 до 4,8%. Абдоминальный способ связан с более низким риском повреждения мочевыводящих путей по сравнению с лапароскопической гистерэктомией (ОШ —2,41; 95% ДИ — 1,24-4,82); частота повреждения мочевыводящих путей одинакова как при абдоминальной, так и при вагинальной гистерэктомии.
Данные крупномасштабных обсервационных исследований показывают, что травма мочевого пузыря при гистерэктомии более вероятна, чем травма мочеточника.
Например, более чем из 5000 участниц проспективного исследования FINHYST, посвященного осложнениям гистерэктомии, травма мочевого пузыря произошла в 1% случаев, а мочеточника — в 0,3%. Аналогично частота травм мочевого пузыря и мочеточников у 529 женщин после абдоминальной гистерэктомии в проспективном исследовании универсальной цистоскопии после гистерэктомии составила 2,3 и 1,7% соответственно. Как предшествующее кесарево сечение (ОШ — 4,01; 95% ДИ — 2,06-7,83), так и масса матки >5000 г увеличивают вероятность травмы мочевого пузыря (ОШ — 2,88; 95% ДИ — 1,05-7,90).
Большинство травм мочевого пузыря приходится на купол мочевого пузыря, а 80% травм мочеточников происходит латеральнее шейки матки, вблизи маточной артерии.
Используя данные Национальной службы здравоохранения Англии с 2000 по 2008 г., Hilton и соавт. обнаружили, что у 1 из 540 женщин образовался мочеполовой свищ в течение года после абдоминальной гистерэктомии, проведенной по доброкачественным показаниям. Не было выявлено существенной разницы в частоте образования свищей между женщинами с предоперационным диагнозом эндометриоза, фибромиомы, аномальных маточных кровотечений или пролапса. Возраст пациентки >50 лет ассоциировался с 40% снижением частоты диагностирования свищей в данном анализе.
д) Травма желудочно-кишечного тракта. Травмы ЖКТ осложняют от 0,1 до 1,0% гистерэктомий независимо от способа. Спайки после предыдущих хирургических процедур, эндометриоз и инфекция повышают риск травмы кишечника. В проспективном исследовании FINHYST травма кишечника была значительно связана с адгезиолизисом (ОШ - 29,07; 95% ДИ - 7,17-117,88).
е) Осложнения, связанные со спаечным процессом. Пациентки, у которых планируется абдоминальная гистерэктомия, подвержены большему риску развития спаечного процесса, чем пациентки, перенесшие лапароскопическую гистерэктомию, что предположительно связано с влажной средой лапароскопии, меньшей манипуляцией с тканями и кровопотерей. Возникшие спайки могут вызывать боль в будущем и негативно влиять на качество жизни, но самым серьезным последствием спаечного процесса является кишечная непроходимость.
Исследователи ретроспективно оценили влияние гинекологических операций на развитие кишечной непроходимости в трех больницах Монреаля за 7-летний период.
У неонкологических пациенток гинекологические операции предшествовали половине из 135 случаев кишечной непроходимости, а абдоминальная гистерэктомия была наиболее распространенной предшествующей гинекологической процедурой. На основании этого исследования авторы определили, что кишечная непроходимость возникает в среднем в 13,4 случая из 1000 абдоминальных гистерэктомий.
ж) Послеоперационная невропатия. Послеоперационная невропатия поражает <2% женщин после гинекологических операций. Сдавливание, растяжение, наложение швов, хирургические клипсы, зажимы и хирургические электроприборы могут вызвать ишемию, перегиб, ущемление, травму и перерезку нерва. Невропатия бедренной кости является наиболее распространенным видом невропатии, связанной с компрессией после доброкачественной абдоминальной гистерэктомии, с распространенностью от 0,8 до 11,0%.
Использование самоудерживающихся ретракторов с глубокими боковыми лезвиями повышает риск ишемии за счет сдавливания сосудов бедренного нерва (vasa nervorum).
Перерезка, перегиб и растяжение во время фасциального закрытия разрезов по Пфанненштилю являются вероятными причинами подвздошно-паховой и подвздошно-гипогастральной невропатии, которая наблюдается у 4% женщин после абдоминальной гистерэктомии.
з) Сожаление о неспособности выносить ребенка/репродуктивная функция. Более 10% женщин пременопаузального возраста, перенесших гистерэктомию по поводу доброкачественного заболевания, желают снова забеременеть. Данные свидетельствуют о том, что эти женщины испытывают большую тревогу, депрессию, сожаление и растерянность в течение первых 2 лет после операции по сравнению с женщинами, добровольно завершившими деторождение.
и) Сексуальная функция. Среди более чем 1100 сексуально активных женщин, участвовавших в исследовании «Женское здоровье» Университета Мэриленд (США), после гистерэктомии улучшились все параметры сексуальной функции (включая частоту сексуальных отношений, либидо и оргазм). После операции уменьшилась степень диспареунии. У женщин в пременопаузе, проспективно заполнявших анкету «Индекс женской сексуальной функции», через 6 мес после гистерэктомии показатели значительно улучшились независимо от вида операции.
Уменьшение боли и симптомов кровотечения может объяснить улучшение сексуальной функции, выявленное в этом и других проспективных исследованиях. Сексуальная удовлетворенность до гистерэктомии представляется наиболее надежным предиктором сексуальной функции после операции. Однако прогнозирование сексуального здоровья у женщин после абдоминальной гистерэктомии затруднено из-за методологических различий между исследованиями и сложности сексуальной дисфункции.
к) Недержание мочи. Влияние способа гистерэктомии на симптомы недержания трудно определить. В исследовании «Женское здоровье» Университета Мэриленд 1163 (89,5%) участницы из 1299 заполнили шкалу симптомов недержания мочи до операции и с интервалом 6 мес в течение 2 лет. У большинства женщин через 2 года после гистерэктомии симптомы недержания уменьшились, и это уменьшение было наиболее заметным у женщин с умеренными или тяжелыми симптомами до операции (61,2 и 86,5% уменьшения симптомов соответственно).
Тяжесть симптомов ухудшилась только у 16,7% женщин, у которых до гистерэктомии симптомы отсутствовали или были легкими, у 9,6% — умеренными, а у 3,2% — тяжелыми.
В систематическом обзоре исследований 2000 г., посвященном оценке влияния гистерэктомии на недержание мочи, женщины >60 лет с гистерэктомией в анамнезе имели статистически более высокие шансы возникновения недержания мочи по сравнению с женщинами, сохранившими матку (ОШ — 1,6; 95% ДИ — 1,4-1,8).
л) Пролапс органов малого таза. Blandon и соавт. проанализировали частоту реконструктивно-пластических операций на тазовом дне более чем у 8000 женщин, перенесших гистерэктомию в период с 1965 по 2002 г. В результате исследования было выявлено, что в течение 30 лет после абдоминальной гистерэктомии частота реконструктивных операций на тазовом дне составляет <5%. Опыт восстановления пролапса тазовых органов во время гистерэктомии был самым убедительным предиктором дополнительных реконструктивных операций на тазовом дне в будущем.
м) Менопауза. Когортное исследование 2005 г., включавшее 257 женщин и 259 пациенток контрольной группы, показало, что средняя задержка менопаузы после гистерэктомии была на 3,7 года короче по сравнению с контрольной группой.
н) Воздействие на метаболические нарушения и сердечно-сосудистые заболевания. У женщин, наблюдавшихся >21 года после гистерэктомии, вероятность развития гиперлипидемии, гипертонии, ожирения, сердечной аритмии и ишемической болезни сердца была значительно выше, чем у женщин из контрольной группы с соответствующим возрастом. Эти риски наблюдались даже у женщин с сохраненными яичниками.
о) Смертность. Смерть после гистерэктомии по поводу доброкачественного заболевания встречается крайне редко. В период с 2008 по 2012 г. зарегистрированный уровень смертности по всем причинам составил 0,04% после абдоминальной гистерэктомии, проведенной по поводу доброкачественных заболеваний. В своем популяционном анализе данных, собранных по Национальной базе данных госпитализаций США по всем женщинам, перенесшим абдоминальную гистерэктомию в 741 больнице США в период с 1998 по 2010 г., Wright и соавт. обнаружили, что общая смертность составила 0,17%.
п) Повторная госпитализация. Penn и соавт. проанализировали данные Национальной программы по улучшению качества хирургической помощи о повторных госпитализациях в течение 30 дней у 9869 женщин после абдоминальной гистерэктомии. В период с 2012 по 2013 г. показатель повторных госпитализаций в течение 30 дней после абдоминальной гистерэктомии составил 3,7%, а 82% повторных госпитализаций произошли в течение 2 нед после процедуры. Инфекция послеоперационной раны была наиболее распространенной причиной, составившей 37% случаев повторной госпитализации.
Абдоминальная гистерэктомия ассоциировалась с меньшим количеством повторных госпитализаций по причине медицинских осложнений (включая ТГВ) по сравнению как с лапароскопической, так и с влагалищной гистерэктомией. Хирургическая травма как причина повторной госпитализации встречается гораздо реже после абдоминальной гистерэктомии по сравнению с лапароскопической гистерэктомией (ОШ — 2,3, 95% ДИ — 1,48-3,65) или влагалищной гистерэктомией (ОШ — 2,3, 95% ДИ - 1,29-3,97).
р) Присутствие ординаторов при гистерэктомии. Влияние преподавания и обучения хирургов на результаты хирургического вмешательства является важным моментом. В немногих исследованиях оценивалось влияние пребывания ординаторов и стипендиатов во время операции на хирургические результаты после гистерэктомии. Ретроспективный когортный анализ показал увеличение общего времени в операционной на 12,6 мин (±4,6) при проведении гистерэктомии с участием обучающихся (р=0,005). Уровень подготовки ординаторов не коррелировал с предполагаемой кровопотерей, временем в операционной или уровнем гематокрита после операции.
Из 159 случаев, рассмотренных в анализе, не связанных с обучением, и 265 случаев с присутствием обучающихся примерно две трети гистерэктомий были абдоминальными. Средняя масса матки и ИМТ пациенток не отличались между группами, однако данные о предшествующих хирургических вмешательствах не были представлены.
Проанализировав данные Национальной программы по улучшению качества хирургической помощи о результатах хирургического лечения >22 000 пациентов, перенесших доброкачественную гистерэктомию (3765 пациентов с абдоминальной гистерэктомией без участия ординаторов и 3038 пациентов с абдоминальной гистерэктомией с участием ординаторов) в период с 2010 по 2012 г., Barber и соавт. не обнаружили влияния участия ординаторов в абдоминальной гистерэктомии на основные осложнения, включая ВТЭ, глубокую инфекцию или инфекцию хирургического участка, расхождение краев раны, повторную госпитализацию и смерть.
Тем не менее статистическое увеличение числа мелких осложнений (инфекция мочевыводящих путей, переливание крови и поверхностная раневая инфекция) происходило, когда ординаторы участвовали в качестве хирургов во время абдоминальной гистерэктомии (ОШ — 1,61; 95% ДИ — 1,38-1,87), и сохранялось после корректировки на ИМТ, сопутствующие патологии и сложность операции (ОШ - 1,56; 95% ДИ - 1,33-1,82). Операционное время увеличивалось при всех способах гистерэктомии, когда в операции участвовали ординаторы, и связь между количеством ординаторов и незначительными осложнениями при абдоминальной гистерэктомии сохранялась после корректировки операционного времени (ОШ — 1,34; 95% ДИ - 1,13-1,57).
Подобные исследования дают интересное представление о влиянии участия обучающихся на результаты хирургических операций, хотя ретроспективный подход не позволяет определить истинную степень участия ординаторов. Кроме того, результаты этих исследований, проведенных всего 10 лет назад, сегодня могут быть уже неприменимы. Поскольку и ординаторы, и лечащие хирурги приобрели более высокий уровень владения лапароскопической гистерэктомией, что связано с национальным призывом увеличить количество влагалищных гистерэктомий, только самые технически сложные случаи требуют открытого абдоминального подхода.
Во многом благодаря этим тенденциям нынешние ординаторы, проходящие обучение, выполняют примерно вдвое меньше абдоминальных гистерэктомий, чем их коллеги десятилетие назад.
Среднее число абдоминальных гистерэктомий на одного ординатора-выпускника, работающего в качестве основного хирурга (выполняющего >50% операций), значительно снизилось с 85 в 2002/2003 учебном году до 42 в 2015/2016 учебном году, или на 49%. Отчеты Аккредитационного совета по высшему медицинскому образованию об опыте выполнения лапароскопической гистерэктомии в 2008-2009 гг. показывают удвоение с 20 случаев на одного выпускаемого ординатора до 40 в 2015-2016 гг., или увеличение на 50% (рис. ниже). Принципы хорошей хирургической техники применимы независимо от способа гистерэктомии, и основные процедурные шаги абдоминальной и лапароскопической гистерэктомии сходны.
Данные ACGME: средний показатель гистерэктомий по типам за учебный год у ординаторов, работающих в качестве основного хирурга
По этой причине можно предположить, что учащиеся, выполнившие несколько лапароскопических гистерэктомий, смогут адаптироваться к открытым процедурам.
Однако в 2015 г. 60% руководителей ординатур сообщили, что только 46% первокурсников способны самостоятельно выполнить абдоминальную гистерэктомию. Компетентность в проведении лапароскопической гистерэктомии составила 18% среди специалистов по репродуктивной эндокринологии и бесплодию, но не была подтверждена среди выпускников других специальностей. Эти результаты кажутся удивительными, поскольку среднее количество гистерэктомий, выполненных выпускниками ординатуры, оставалось стабильным с 2008 по 2013 г., а с 2002 г. сократилось всего на восемь процедур в год (см. рис. выше).
Недостаточный опыт работы с каждым способом гистерэктомии может объяснить наблюдающееся отсутствие мастерства, или каждый конкретный подход к гистерэктомии может требовать различных навыков. Симуляционное обучение и использование предоперационных мысленных образов повышают уверенность хирурга, однако связь между симуляционным обучением абдоминальной гистерэктомии и результатами лечения пациенток не доказана.
В прошлые десятилетия абдоминальная гистерэктомия была основной процедурой для ординаторов-гинекологов 2-го или 3-го года обучения, однако сочетание уменьшения опыта и хирургической сложности пациенток, подвергающихся абдоминальной гистерэктомии, может повлечь за собой изменение этой тенденции на более поздние годы обучения.
с) Резюме:
- По сравнению с влагалищной и лапароскопической гистерэктомией абдоминальная гистерэктомия связана с более длительным пребыванием в стационаре и более высоким риском инфицирования операционного поля. Таким образом, абдоминальный способ следует использовать только в тех случаях, когда опытный хирург-гинеколог считает абдоминальный подход наиболее безопасным. Примеры включают случаи, когда заболевания матки или придатков либо спаечный процесс создают значительные анатомические искажения, а также когда морцелляция тканей противопоказана.
- По сравнению с влагалищной и лапароскопической гистерэктомией субтотальная (супрацервикальная) гистерэктомия не ассоциируется с улучшением сексуальной функции, функции мочевого пузыря или кишечника в отличие от тотальной (полной) гистерэктомии.
- Перед абдоминальной гистерэктомией медикаментозное лечение анемии, вызванной фибромиомой, с помощью депо-формы лейпролида ацетата связано с улучшением предоперационной концентрации гемоглобина, снижением объема интраоперационной кровопотери и переливания крови.
- При абдоминальной гистерэктомии пациентка может находиться в положении лежа или в низком литотомическом положении. Основной хирург-правша должен стоять слева от пациентки.
- Острая диссекция рекомендуется для смещения мочевого пузыря от шейки матки и проксимального отдела влагалища.
- После пережатия и фиксации сосудистых пучков матки возможна безопасная ампутация дна матки. При увеличенном дне матки, заслоняющем операционное поле, это может быть промежуточным шагом, улучшающим визуализацию в процессе тотальной гистерэктомии. Шейка матки в таких случаях может быть удалена отдельно.
- После удаления шейки матки закрытие влагалищной культи должно включать всю толщину слизистой оболочки влагалища для предотвращения кровотечения, гематомы культи матки и грануляции влагалища.
- Гистерэктомия на фоне образований в области шейки матки или широкой связки, например лейомиомы, может быть особенно сложной. В таких случаях требуется забрюшинное рассечение с расширением параректального и паравезикального пространств. Перед иссечением образований шейки матки или широкой связки следует проследить ход мочеточников в тазовой области.
- Инфекция послеоперационной раны остается наиболее распространенным показанием к повторной госпитализации после абдоминальной гистерэктомии.
- Мочеиспускательный канал является наиболее распространенным местом повреждения смежных органов при абдоминальной гистерэктомии. Повреждение мочевого пузыря происходит чаще, чем мочеточников, и чаще всего наблюдается у купола мочевого пузыря. Повреждение мочеточника чаще всего встречается латеральнее маточных сосудов.
