Повреждения толстой кишки при лапароскопии. Диагностика и лечение
Повреждения толстой кишки троакаром встречаются с частотой приблизительно 1 на 1000 операций. Ввиду высокой концентрации колиформных бактерий в толстой кишке нераспознанные повреждения могут привести к серьезным инфекциям брюшной полости, которые могут очень быстро стать угрозой для жизни. Выявление этих повреждений в процессе операции и их устранение могут значительно уменьшить количество последующих осложнений.
Как только возникло подозрение на серьезное повреждение толстой кишки, операционное поле нужно тщательно исследовать с помощью атравматических кишечных зажимов. Если спайки или анатомические особенности затрудняют лапароскопический осмотр, показана лапаротомия.
Скрытое повреждение ректосигмовидного отдела толстой кишки можно выявить с помощью «теста шины со спущенным давлением», при котором дагласово пространство наполняют изотоническим раствором натрия хлорида, а затем вводят воздух в прямую кишку с помощью ректороманоскопа или шприца-катетера. Наличие пузырьков указывает на повреждение толстой кишки.
Способ устранения повреждений толстой кишки зависит от размера, места и времени, прошедшего между нанесением повреждения и диагностикой. Как правило, при выявлении травмы толстой кишки показаны антибиотики широкого спектра действия, необходима консультация хирурга, обладающего опытом работы с такими повреждениями.
В случае небольшого разрыва с минимальной утечкой содержимого кишки дефект после обильного промывания ушивают двухрядным швом. Когда обнаруживают более крупные повреждения или повреждение затрагивает мышечную перегородку, в части случаев необходимо наложение отводящей колостомы. В случае запоздалой (послеоперационной) диагностики воспалительные явления также обычно приводят к необходимости наложения отводящей колостомы.
Термические повреждения кишки при лапароскопии
В первые годы возникновения лапароскопии термические повреждения кишки были связаны с использованием электрохирургичекого оборудования, выходящим за пределы инженерно-технических расчетов его применения. Последующие усовершенствования использования этого (и другого лапароскопического) оборудования снизили, но не полностью устранили термические повреждения кишечника.
Термические повреждения кишки по патофизиологическому механизму отличаются от травматических, поэтому их лечат иначе. Термические повреждения гистологически отличаются наличием коагуляционного некроза и отсутствием пролиферации капилляров и лейкоцитарной инфильтрации. Ввиду коагуляционного характера некроза может пройти несколько дней до того момента, когда повреждение станет видимым макроскопически.
В связи с этим термические повреждения требуют широкой резекции нормально выглядящей кишечной стенки, расположенной рядом с участком повреждения.