Повреждение органов желудочно-кишечного тракта при лапароскопии. Диагностика
Несмотря на постоянно разрабатывающийся лапароскопический инструментарий и соответствующие методики, повреждения желудочно-кишечного тракта остаются нередким, до сих пор потенциально непредотвратимым осложнением лапароскопии. За последние три десятилетия риск данного осложнения увеличился приблизительно с 3 до 13 случаев на 10 000 процедур.
Большинство травм кишечника происходит во время установки иглы Вереша или основного троакара, если кишка прикреплена спайками к передней брюшной стенке в связи с перенесенными хирургическими вмешательствами. Другие желудочно-кишечные повреждения могут быть результатом оперативных приемов, включая разделение спаек, диссекцию ткани, повреждения при деваскуляризации и термические травмы.
Количество осложнений можно свести к минимуму, приняв меры для предотвращения и раннему распознаванию желудочно-кишечных повреждений. Несмотря на возросшую осведомленность о наличии риска такого рода, желудочно-кишечные повреждения остаются одними из самых опасных для жизни типов повреждений, связанных с лапароскопией; причем есть сообщения об операционной летальности, достигающей 3,6%.
Большое количество осложнений и высокая операционная летальность связаны с поздней диагностикой или нераспознанным повреждением желудочно-кишечного тракта. Подозрение на такое повреждение должно возникать, если после операции у женщины появились возрастающее чувство тошноты, боль в области живота, вздутие живота или повышение температуры тела.
Внезапная слабость в сочетании с быстрым изменением лейкоцитарной формулы (будь то повышение или снижение количества лейкоцитов) со сдвигом влево, а также рентгенологические данные, позволяющие выявить кишечную непроходимость или остаточный воздух под диафрагмой, часто помогают диагностировать повреждение. Углекислый газ быстро всасывается. Если воздух обнаружен под диафрагмой более чем через 36 ч после хирургического вмешательства, особенно если это сопровождается клинической симптоматикой, необходимо дальнейшее обследование ввиду подозрения на повреждение желудочно-кишечного тракта.
Пока еще не разработаны методики, позволяющие полностью предотвратить желудочно-кишечные повреждения в момент установки лапароскопических портов. Однако хорошо известно, что у женщин, ранее уже перенесших хирургическое вмешательство на брюшной полости, повышается риск повреждения органов желудочно-кишечного тракта при лапароскопии, поскольку спайки с передней брюшной стенкой обнаруживают приблизительно у 25% таких пациенток. По этой причине нужны определенные меры для снижения риска повреждений органов желудочно-кишечного тракта у этих больных.
Две широко распространенные методики для пациенток с высокой степенью операционного риска — открытая лапароскопия, впервые описанная Хассоном, и закрытый способ операции в левом верхнем квадранте по Палмеру. К сожалению, желудочно-кишечные повреждения не исключены и при использовании этих подходов.
Еще один альтернативный метод заключается в применении оптического троакара. Назначение данных устройств — увеличение безопасности благодаря визуализации каждого слоя брюшной стенки во время установки порта. К сожалению, сами эти устройства также могут наносить повреждения органам желудочно-кишечного тракта, хотя определенной статистики повреждений, связанных с их применением, нет.
Повреждения органов желудочно-кишечного тракта иглой Вереша при лапароскопии
Стандартный закрытый метод установки лапароскопических портов начинают со слепого введения иглы калибра 14 (диаметром 1,6 мм) с изогнутым концом, которую обычно называют иглой Вереша. Хотя форма кончика данного инструмента помогает снизить риск перфорации свободной подвижной петли кишечника, но не предотвращает перфорацию прилегающей кишки или кишки с ограниченной подвижностью, связанной с ее нормальным анатомическим прикреплением (например, поперечной ободочной кишки). Как правило, перфорация кишечника иглой Вереша не требует репарации до тех пор, пока прокол не начинает кровоточить или пока через него не начинает поступать кишечное содержимое.
