Послеродовое кровотечение (ПРК) является одной из наиболее распространенных причин материнской смертности. В США частота его возникновения составляет 3%, или 125 000 родов в год. На долю ПРК приходится 10% случаев материнской смертности в США и 25% случаев материнской смертности в развивающихся странах.
Повышенная частота ПРК в развивающихся странах обусловлена отсутствием широкой доступности утеротонических препаратов. По имеющимся оценкам, примерно 140 000 женщин во всем мире ежегодно умирают от ПРК.
Существует множество причин ПРК, включая атонию матки, аномалии плацентации (placenta accreta) и разрывы родовых путей. Масса тела ребенка при рождении, индукция и стимуляция родов, хориоамнионит, использование магнезии, а также наличие в анамнезе акушерского кровотечения связаны с повышенным риском ПРК.
У беременных, ранее перенесших ПРК, вероятность рецидива при второй беременности составляет 15%, а при третьей беременности — 22%. Согласно статистике, в США перипартальная гистерэктомия — удаление матки во время кесарева сечения или в послеродовом периоде — метод сохранения жизни женщины при возникновении неразрешимых акушерских ситуаций, если консервативное лечение, фармакологическое или хирургическое, оказалось неэффективным, проводится в 0,08% всех родов.
а) Подготовка перед потенциальным кровотечением:
1. Готовность медицинских учреждений. В каждом родильном отделении должны быть разработаны протоколы ведения женщин с акушерским кровотечением. Для повышения уровня осведомленности и готовности Инициатива ВОЗ «За безопасное материнство» и ACOG разработали пакет мер по лечению акушерского кровотечения, в котором изложен стандартизированный подход к лечению данной патологии. Ключевые элементы этого подхода включают распознавание и профилактику, реагирование, готовность и подготовку отчетов/обучение систем.
Оценка риска включает тщательный анализ риска акушерского кровотечения у каждой женщины. Оценка риска является динамичным процессом, который начинается в дородовой период и проводится при поступлении в родильный дом, во время и после родов, чтобы определить необходимость в доступности препаратов крови (табл. 1). Пациентки с факторами риска приращения плаценты должны пройти визуальную диагностику для уточнения расположения плаценты, при необходимости их переводят в учреждение, специализирующееся на ведении пациенток с врастанием плаценты.
Для диагностики подобной патологии широко используются УЗИ и МРТ.
Важным компонентом предоперационной подготовки является внедрение ПМТ (табл. 2). Протокол должен включать подробные инструкции о доступности препаратов крови, а также о том, как активировать и ввести протокол в действие. Во всех родильных отделениях должен быть комплект инструментов (табл. 3) для ведения пациенток с кровотечением во время влагалищных родов и при кесаревом сечении, а также необходимые медикаменты (табл. 4).
Для женщин, у которых произошло кровотечение, должен быть разработан подробный протокол ведения кровотечения (табл. 5). В Инициативе ВОЗ «За безопасное материнство» рекомендуется поэтапный протокол в зависимости от степени тяжести кровотечения на основании кровопотери, показателей жизнедеятельности и лабораторных данных.
Каждый случай акушерского кровотечения — это возможность повысить качество ведения будущих подобных случаев. Для пациенток с высоким риском рекомендуется проводить специальные консилиумы. В целях выявления системных проблем следует проводить тщательный разбор произошедших случаев кровотечения. Каждое подразделение должно отслеживать свои результаты и показатели эффективности лечения.
2. Многопрофильная команда врачей и центры повышения квалификации для лечения врастания плаценты. Врастание плаценты — одна из наиболее распространенных причин ПРК. Предоперационная подготовка и планирование оперативного вмешательства необходимы для снижения осложнений, связанных с родоразрешением. Участие мультидисциплинарной команды экспертов в оказании помощи женщинам с врастанием плаценты ассоциируется с улучшением исходов родов.
Многопрофильная команда включает акушеров-гинекологов, онкогинекологов, анестезиологов, урологов, сосудистых хирургов, педиатров, реаниматологов и средний медицинский персонал. Предоперационные встречи команды могут облегчить планирование хирургического вмешательства и обеспечить координацию оказания медицинской помощи.
Многие эксперты рекомендуют направлять женщин с подозрением на врастание плаценты в центры с высоким уровнем квалификации. В исследованиях было отмечено снижение периоперационной смертности у женщин с врастанием плаценты, если они получали помощь в центре с высоким уровнем медицинского обслуживания. К числу критериев для направления в центр по ведению пациенток с врастанием плаценты относится наличие многопрофильной бригады, реанимационных отделений и служб (включая хирургическую и неонатальную реанимацию и интервенционную радиологию), а также службы крови.
Пациентки с подозрением на врастание плаценты или с сочетанием клинических факторов, которые повышают риск развития врастания, должны быть переведены в специализированный медицинский центр (табл. 6).
б) Диагностика и оценка послеродового кровотечения (ПРК). Оценка объема кровопотери при родах субъективна и часто неточна, поскольку медицинский персонал постоянно недооценивает фактическую кровопотерю. В 2011 г. по инициативе ACOG был разработан проект reVITALize, направленный на стандартизацию терминологии, ведения и документирования ПРК.
ПРК определяется как кровопотеря объемом >500 мл при естественном родоразрешении и >1000 мл при оперативном родоразрешении, сопровождающаяся признаками или симптомами гиповолемии в течение 24 ч после родов.
Этиологию ПРК рассматривают как совокупность четырех Т: тонус (атония матки), ткани (удерживаемая ткань, сгустки), травма (разрывы родовых путей, разрыв матки, выворот матки) и тромбин (коагулопатия). При распознавании ПРК самое важное — сохранять спокойствие и вызвать дополнительно других акушеров-гинекологов, медицинских сестер и анестезиологов-реаниматологов.
Раннее распознавание и быстрая, скоординированная реакция на ПРК могут снизить уровень осложнений у женщин. Стандартизированный подход к ведению ПРК очень важен. Этот подход должен включать тщательную и систематическую оценку тела и шейки матки, вульвы и промежности для выявления источника кровотечения.
1. Травма:
1.1 Разрывы мягких родовых путей. Разрывы мягких родовых путей, включая промежность, влагалище или шейку матки, могут стать причиной обильного ПРК. К дополнительным травматологическим причинам ПРК относят увеличение разрезов на матке при кесаревом сечении, разрывы промежности, разрыв матки и выворот матки.
Гематомы, развивающиеся внезапно, не следует дренировать, если кровотечение контролируется, поскольку это может привести к значительной кровопотере из кровоточащих сосудов, которые часто трудно идентифицировать. Гематомы, которые продолжают нарастать или приводят к гиповолемии, требуют вмешательства. Селективная эмболизация артерий должна рассматриваться у гемодинамически стабильных пациенток, у которых при этом кровотечение в небольшом объеме сохраняется и в отношении которых не получилось применить менее инвазивные методы лечения. Сообщается, что успешность эмболизации достигает 89%.
Артериальная эмболизация должна рассматриваться как альтернатива гистерэктомии у пациенток, желающих сохранить фертильность. Эвакуация содержимого, контроль источника кровотечения и тампонада являются дополнительными вариантами лечения и показаны гемодинамически нестабильным пациенткам или пациенткам, которым не показана эмболизация. Гематому без признаков увеличения размеров можно оставить под наблюдением или дренировать.
1.2 Разрыв матки. Разрыв матки встречается редко и происходит в 1 случае на 20 000 беременностей в США. Он связан со значительным уровнем осложнений для матери и плода. Разрыв матки чаще всего происходит у женщин, ранее перенесших кесарево сечение, однако он может произойти и у женщин без предшествующего кесарева сечения. Разрыв матки у женщин при отсутствии кесарева сечения в анамнезе часто происходит из-за травмы или предшествующего внутриматочного вмешательства.
У женщин с рубцом на матке разрыв происходит во время схваток. Классическим признаком разрыва матки является тяжелое состояние плода, а также нарушение положения плода, так как плод визуализируется через место разрыва. Если есть подозрение на разрыв матки, пациентку следует родоразрешить путем экстренного кесарева сечения. При истинном разрыве матки для остановки кровотечения в месте разрыва обычно требуется гистерэктомия. У отдельных женщин без кровотечения, состояние которых стабилизировано, рубец на матке может быть зашит послойно — проводится метропластика.
Необходимо тщательно осмотреть окружающие органы, особенно мочевой пузырь, чтобы убедиться в отсутствии травмирующих повреждений.
1.3 Выворот матки. Выворот матки — это редкая неотложная ситуация в акушерской практике, которая приводит к гиповолемическому шоку и встречается приблизительно в 1 случае на 20 000 родов. Выворот матки диагностируется, когда во время родов дно опускается через шейку матки, по сути, выворачивая матку наизнанку. Цель лечения — вернуть матку в правильное анатомическое положение, справиться с ПРК и предотвратить повторный выворот. Данную патологию необходимо устранить незамедлительно.
Для вправления матки прекращают прием утеротонических препаратов и назначают тербуталин, магния сульфат, ингаляционные анестетики и нитроглицерин для расслабления матки.
Маневр Джонсона является наиболее распространенной техникой вправления матки вручную. Рука вводится во влагалище, и дно матки толкается вдоль длинной оси влагалища по направлению к пупку с давлением вверх, чтобы помочь вернуться матке в правильное положение. Оперативное вмешательство крайне важно, так как нижний сегмент матки и шейка матки быстро сокращаются и создают контртракционное кольцо, что постепенно затрудняет ручное вправление. Если прощупывается контртракционное кольцо, следует надавить на ту часть дна, которая расположена ближе к сужению.
В случае неудачи проводится лапаротомия для возвращения матки в брюшную полость. Процедура Хантингтона — еще один вариант лечения, при котором миометрий зажимается с помощью зажима Babcock или Allis и постепенно проводится тракция вверх до тех пор, пока выворот не будет вправлен. Операция Холтейна предполагает выполнение разреза на задней поверхности шейки матки для увеличения ее размера, чтобы можно было вручную уменьшить степень выворота матки. После вправления матки разрез на шейке матки зашивается. Риск повторного выворота матки при будущей беременности невелик, однако встречается в 1 случае на 26 последующих родов.
После того как матка была вправлена, рука, которая была внутри, остается на месте до полного окончания маточного сокращения для профилактики повторного выворота. Если выворот произошел до отделения плаценты, никогда не пытайтесь удалить плаценту до вправления матки, поскольку это увеличивает кровопотерю.
2. Ткани. Задержка отделения плаценты или наличие остатков плацентарной ткани в полости матки приводит к ПРК в 2% всех родоразрешений. При отсутствии признаков приращения плаценты первым шагом к ее удалению является контролируемое и постепенное потягивание пуповины, которое часто приводит к успешному отделению прилегающей плаценты. Маневр Брэндта-Эндрюса можно выполнить, положив одну руку на живот, чтобы зафиксировать дно матки и не допустить ее выворота, в то время как другая рука оказывает устойчивое нисходящее тракционное воздействие на пуповину параллельно направлению родового канала.
Техника Виндмилла заключается в непрерывной тракции и вращении пуповины на 360° таким образом, чтобы она была перпендикулярна направлению родового канала на уровне входа во влагалище. Эта техника успешна в 86% случаев, сокращает время рождения плаценты и продолжительность общей анестезии. Если плаценту удалить не получилось, можно ввести окситоцин или простагландин F2a, при этом следует избегать эргометрина, так как он сужает шейку матки, препятствуя вправлению матки вручную.
3. Тонус. Атония матки, или неспособность матки сокращаться, составляет 70-80% случаев ПРК и осложняет 1 случай из 40 родов. Первичное лечение атонии матки заключается в бимануальной компрессии матки и введении утеротонических средств. Бимануальная компрессия матки стимулирует тонус и позволяет выйти сгусткам крови. Техника бимануальной компрессии заключается в том, что одну руку помещают интравагинально на переднюю стенку свода влагалища, а другой рукой массируют дно матки через переднюю брюшную стенку. Окситоцин обычно вводится в третьем периоде родов. Если кровотечение не реагирует на окситоцин, следует ввести второй утеротонический препарат.
Утеротонические препараты второго ряда, такие как метилэрготамин, 15-метилпростагландин F2α и мизопростол, следует вводить последовательно до достижения терапевтического эффекта. Применение утеротоников наряду с бимануальной компрессией позволяет контролировать большинство случаев ПРК, связанных с атонией. Если эти мероприятия не приносят успеха, необходимы дополнительные меры. Для повышения тонуса матки может быть использована тампонада матки.
Тампонада матки может быть достигнута с помощью катетера Фолея с 30-50-миллилитровым баллоном, зонда Сенгстакена-Блэкмора с 50-миллилитровым баллоном, баллона Бакри или тампонирования матки с помощью марли. В своем обзоре хирургических процедур, используемых для лечения ПРК, Doumouchtsis сообщил об общем уровне успеха использования подобных средств в 84% случаев. Преимущества этого метода — избежание лапаротомии и безболезненное удаление тампонирующих средств с возможностью быстрого выявления несостоятельных случаев. Баллон стоит дороже и не всегда доступен, поэтому тампонада с помощью марли является более простым решением.
Правильная техника требует плотной тампонады матки, начиная с дна и накладывая марлю или марлевые бинтовые рулоны Kerlix («Керликс») с помощью корнцанга вплоть до самой шейки. Марля пропитывается 5000 ЕД тромбина в 5 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида для повышения свертываемости крови. Пока тампон находится в полости матки, внутривенно вводятся антибиотики широкого спектра действия. Все приспособления, использованные для тампонады матки, удаляются в течение 24 ч или раньше в зависимости от решения врача. Баллонные катетеры, такие как Bakri, имеют просвет, что позволяет опорожнить матку и непосредственно измерить кровопотерю.
Если кровотечение продолжается, следует приступить к лапаротомии. Можно попытаться провести гистерэктомию, а в случае неудачи следует провести перипартальную гистерэктомию.
3. Тромбин. Если источник кровотечения не очевиден или кровотечение наблюдается вокруг мест венепункции или катетера, то пациентку следует обследовать на предмет коагулопатии. Тромбин-тест выявит грубые нарушения свертываемости крови в течение нескольких минут. К числу полезных лабораторных анализов относятся протромбиновый тест, активированное частичное тромбопластиновое время, количество тромбоцитов, уровень фибриногена и продуктов деградации фибрина. Врач должен учитывать, что уровень D-димера может быть ненормальным во время беременности даже у пациенток без коагулопатии, поэтому для диагностики тромбоза измерение уровня D-димера не является целесообразным.
Гипокоагуляция, тяжелая преэклампсия, HELLP-синдром, ДВС-синдром, прерывание беременности, эмболия амниотической жидкостью, внутриутробная гибель плода, сепсис и наследственная коагулопатия ассоциируются с ПРК. Необходимо определить причину коагулопатии и начать конкретные лечебные мероприятия.
в) Хирургические манипуляции, сохраняющие матку. Если предыдущие действия не дали результата, хирург должен перейти к сохраняющим матку хирургическим процедурам, если пациентка желает сохранить репродуктивную функцию. У женщин с кровотечением после вагинальных родов лапаротомия должна быть выполнена оперативно. Такие процедуры, как перевязка маточной артерии (шов по О’Лири), пережатие маточной артерии и перевязка подчревной артерии, улучшают течение ПРК. Однако, если выявлено приращение плаценты, следует незамедлительно приступить к перипартальной гистерэктомии.
1. Перевязка маточной артерии. Перевязка маточных сосудов — один из подходов к уменьшению объема кровотечения. Его следует выполнять, когда кровотечение возникает из-за атонии матки, разрывов нижнего сегмента матки или кровотечения из маточной артерии. Перевязку маточной артерии также называют швом О’Лири. Это выполняется путем перевязки маточной артерии и вены в нижнем сегменте матки на 2-3 см ниже уровня поперечного разреза матки рассасывающимся швом из полиглактина (Vicryl).
Шов также можно наложить выше, на 2-3 см медиальнее и перпендикулярно маточным сосудам через миометрий (рис. 1).
Рисунок 1. Перевязка маточной артерии
Цель наложения шва — снизить пульсовое давление крови, поступающей к матке, путем облитерации интрамиометриальных восходящих ветвей и сосудов через широкую связку. Перед наложением этого шва необходимо обязательно отсепарировать мочевой пузырь во избежание его повреждения (рис. 2).
Рисунок 2. Перевязка маточной артерии: А — вид сбоку, демонстрирующий размещение лигатуры; В — анатомическое соотношение лигатуры со стенкой матки и сосудами
Перевязка маточной артерии для купирования ПРК достигается с успехом в 90% случаев. Этот метод наиболее эффективен при кровотечении из нижнего сегмента матки. Перевязка маточной артерии также является методом выбора для лечения кровотечения из растяжений или разрывов нижнего сегмента матки.
2. Компрессионные швы на матке. Наложение компрессионных швов на матку показано при кровотечении, вызванном атонией матки. Один из видов компрессионного шва — шов по Б. Линчу (В. Lynch) — относительно прост и безопасен в исполнении (рис. 3). Для его выполнения используется большая игла Мейо с рассасывающимся швом № 1, изготовленным из такого материала, как полиглактин (Vicryl). Шов накладывается вертикально, на 3 см ниже разреза матки, и выходит из матки на 3 см выше разреза в боковом нижнем сегменте спереди. Затем шов проводится вертикально, перекидывается через дно и снова входит в нижнюю часть полости матки горизонтально через заднюю стенку на том же уровне спереди.
Рисунок 3. Техника наложения шва по Б. Линчу: а — первоначальный стежок накладывается спереди под одним углом разреза матки (см. вставку); б — после наложения переднего стежка далее шов проходит над дном, выполняется глубокий поперечный стежок в заднем нижнем сегменте матки, и шов снова проходит над дном; в — затем для обеспечения компрессии матки шов завязывается
Затем шов переходит на другую сторону нижнего сегмента матки, выходит через заднюю стенку и петлей возвращается через дно, чтобы войти в переднебоковой нижний сегмент матки напротив и параллельно первоначальным стежкам. Свободные концы шва туго стягиваются и надежно завязываются, чтобы сдавить матку. Наложение компрессионных швов не оказывает негативного влияния на будущую фертильность или исход беременности. Наложение шва по Б. Линчу в 80% случаев устраняет кровотечение, вызванное атонией.
Модификации данного шва включают варианты техник Cho и Hayman. Шов Cho предполагает наложение нескольких квадратных швов для повторного сведения тканей передней и задней стенок матки.
При шве Hayman накладываются два параллельных вертикальных шва от дна матки до уровня чуть выше мочевого пузыря.
3. Перевязка внутренней подвздошной (подчревной) артерии. Основное кровоснабжение матки и малого таза происходит из внутренней подвздошной артерии, также именуемой подчревной. Перевязка подчревной артерии проводится для уменьшения кровотечения вследствие атонии матки или других источников кровотечения из матки и ее сосудистой системы. Двусторонняя перевязка этой артерии эффективно контролирует кровотечение, снижая пульсовое давление на матку на 85%; важно, чтобы перевязка подчревной артерии выполнялась с обеих сторон, чтобы в достаточной степени снизить систолическое давление на матку. Подробности выполнения данной процедуры см. отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Эта процедура успешно контролирует кровотечение у 50% пациенток, однако ее выполнение технически сложно. Многие акушеры-гинекологи имеют небольшой опыт проведения перевязки подчревной артерии, если вообще его имеют, особенно в экстренных хирургических ситуациях, и им может потребоваться помощь онкогинеколога или сосудистого хирурга. Потенциальные осложнения данной процедуры включают разрыв подвздошной вены, непреднамеренную перевязку наружной подвздошной артерии, травму мочеточника и обильное кровотечение.
г) Перипартальная гистерэктомия. Наиболее распространенными показаниями к перипартальной гистерэктомии являются приращение плаценты и атония матки. Другие показания включают разрыв матки, разрывы или расширение зоны гистеротомии, инфекцию, атонию матки вследствие лейомиомы и недиагностированную злокачественную опухоль. Подход к перипартальной гистерэктомии основывается на показаниях и срочности процедуры.
1. Гистерэктомия при подозрении на врастание плаценты. Врастание плаценты может быть диагностировано в период беременности, во время родов или после рождения ребенка. Если placenta accreta диагностирована при беременности, можно запланировать и провести гистерэктомию. Контролируемое проведение родов позволяет организовать предоперационную подготовку и планирование, а также привлечь соответствующие ресурсы и вспомогательный персонал. Для того чтобы обеспечить доступ к влагалищу и четко определить шейку матки, при подготовке к гистерэктомии пациентки должны быть уложены в литотомическое положение.
Для пациенток с патологически прикрепленной плацентой рекомендуется вертикальный срединный разрез живота. Срединный разрез позволяет переместить матку и оптимизировать воздействие на боковые стенки таза.
После вхождения в брюшную полость матка должна быть визуально осмотрена для подтверждения плацентарной инвазии. Особое внимание уделяется мочевому пузырю и параметрию, поэтому необходимо оценить возможную инвазию в эти соседние органы. УЗИ может проводиться до операции или интраоперационно, чтобы определить положение плаценты и спланировать место вскрытия матки для родоразрешения. По возможности гистеротомию следует проводить в стороне от плаценты, чтобы избежать нарушения плацентарного ложа. Для этого может потребоваться гистеротомия в дне матки или по задней ее стенке. После извлечения плода и пережатия пуповины проводится оценка состояния плаценты.
Если нет признаков плацентарной инвазии, плаценту можно извлечь вручную. Если имеются явные признаки инвазии плаценты, необходимо принять решение о гистерэктомии. В этом случае плаценту оставляют на месте, а операционную рану зашивают. Матка должна быть приподнята и подвергнута тракции, при этом накладывается самофиксирующийся ранорасширитель, а содержимое брюшной полости плотно укладывается для максимального доступа.
При начале гистерэктомии следует позаботиться о том, чтобы не нарушить целостность плаценты. В идеале мочевой пузырь и окружающие структуры могут быть отсепарированы от плаценты, а сосудистые ножки закреплены с минимальным нарушением плаценты. Гистерэктомия начинается с рассечения латеральной части тазовой брюшины или разделения круглой связки для доступа к забрюшинному пространству. Брюшину следует вскрывать широким разрезом параллельно воронко-тазовой связке. Паравезикальное и параректальное пространства вскрываются для идентификации мочеточников и крупных тазовых сосудов.
Установка ретроградных мочеточниковых стентов до операции облегчает идентификацию мочеточников во время гистерэктомии и снижает частоту травм мочеточников. Установка мочеточникового стента ассоциируется с уменьшением ранних осложнений и сокращением частоты травм мочеточников с 7 до 0%. Установка стента в мочеточник особенно целесообразна у женщин с латеральной инвазией плаценты в параметрий.
После идентификации мочеточников рассекают маточно-яичниковые связки, яичники сохраняют и перемещают в сторону. Пузырно-маточное пространство брюшины рассекают, а мочевой пузырь отсекают от эндопельвикальной фасции. Плацентарная инвазия в мочевой пузырь является наиболее распространенным местом подобной инвазии, и между мочевым пузырем и плацентой часто имеется выраженная сосудистая сеть. Мочевой пузырь отделяется и отсекается от плаценты/нижнего сегмента матки как можно ниже, в идеале до уровня ниже плаценты.
После перемещения мочевого пузыря производится фиксация маточных артерий. У женщин с плацентарной инвазией стенки матки часто тонкие и ослабленные, поэтому наложение зажимов следует проводить осторожно. Перевязка маточных сосудов и их ветвей в забрюшинном пространстве может помочь уменьшить объем кровопотери. Для разделения сосудистых ножек полезно использовать биполярные устройства для герметизации сосудов. Рассечение кардинальной связки и сосудистых ветвей следует продолжать до тех пор, пока матка не будет освобождена ниже уровня плацентарной инвазии.
После рассечения ниже плаценты матка ампутируется, и оставшаяся часть гистерэктомии выполняется в обычном порядке. Выполнение субтотальной гистерэктомии может быть быстрее, однако для гемостаза часто требуется удаление всего нижнего сегмента матки и шейки. Несколько исследований не выявили разницы в показателях осложнений и оперативном времени между этими двумя процедурами. Если плацента прорастает в мочевой пузырь, необходимо выполнить частичную резекцию мочевого пузыря, для чего может потребоваться помощь уролога.
Выделения по задней стенке мочевого пузыря, влагалища и боковых стенок таза часто встречаются у женщин с приращением плаценты. В этом случае можно применить один из имеющихся в продаже гемостатических препаратов. Перед зашиванием брюшной полости следует убедиться в целостности мочеточников и мочевого пузыря.
2. Гистерэктомия при неожиданном обнаружении врастания плаценты. Врастание плаценты может быть незамеченным и диагностироваться только во время родов. Если placenta accreta выявлена во время лапаротомии, дальнейшее ведение зависит от наличия кровотечения и стабильности состояния пациентки (рис. 4). Если кровотечения нет и состояние пациентки стабильное, следует подготовиться к возможному кровотечению. Необходимо запросить хирургическую помощь и заказать препараты крови и инструменты для масштабной операции.
Рисунок 4. Алгоритм Американской коллегии акушеров и гинекологов, созданный для ведения неустановленной placenta accreta, обнаруженной при лапаротомии перед родами
В операционную следует доставить препараты крови. В качестве альтернативы, если ресурсы учреждения не позволяют безопасно вести пациентку с placenta accreta, процедура может быть прервана, фасция закрыта, а пациентка переведена в специализирующийся на подобной проблеме центр.
К сожалению, выявление нераспознанной placenta accreta после родов часто сопровождается кровотечением и требует оперативных усилий по минимизации кровотечения (рис. 5). Необходимо немедленно оценить состояние плаценты и одновременно быстро привлечь ресурсы, включая препараты крови, других хирургов, медицинских сестер и анестезиологов. Следует серьезно рассмотреть вопрос о переходе к общей анестезии. Для обеспечения максимальной видимости разрез по Пфанненштилю может быть преобразован в разрез по Мейларду или Черни. Плаценту следует оставить на месте, операционную рану зашить, а гистерэктомию выполнить, как описано выше. В отдельных ситуациях могут быть рассмотрены альтернативные варианты, такие как перевязка подчревной артерии (рис. 5).
Рисунок 5. Алгоритм Американской коллегии акушеров и гинекологов, созданный для ведения неустановленной placenta accreta, обнаруженной после родов
3. Экстренная гистерэктомия. Экстренная перипартальная гистерэктомия чаще всего требуется женщинам с атонией матки или недиагностированной placenta accreta. Если атония и кровотечение сохраняются, несмотря на консервативные меры, необходимо срочно приступить к гистерэктомии. Как описано выше, для минимизации материнской заболеваемости необходима предоперационная подготовка.
После принятия решения о гистерэктомии накладывается самофиксирующийся ранорасширитель, а операционное поле максимально обнажается. Для того чтобы облегчить тампонаду органов брюшной полости и максимально увеличить область визуализации, необходимо перейти от регионарной к общей анестезии. Два больших зажима Kelly накладываются на угол матки, матка приподнимается и вытягивается. Гистеротомия, использовавшаяся для родоразрешения, зашивается фиксирующим швом. Если мочевой пузырь не был смещен до кесарева сечения, его следует отсепарировать от нижнего сегмента матки. Затем перевязываются и разделяются круглые связки. Далее вскрывается пузырно-мочеточниковая часть брюшины. Мочеточник следует идентифицировать визуально или с помощью пальпации.
Если кровотечение значительное, маточные артерии должны быть зафиксированы немедленно. Для контроля маточных сосудов предпочтительнее техника clamp-cut-drop, при которой маточные сосудистые ножки зажимаются и разрезаются, а затем, после купирования кровотечения, их перевязывают. Гистерэктомия начинается с наложения зажима и рассечения маточно-яичниковой связки (рис. 6). Через задний листок широкой связки создается окно для облегчения установки зажима. Затем маточные сосуды фиксируются зажимом Heaney или Zeppelin. Зажим Kelly может быть наложен вдоль матки, чтобы избежать попадания крови в грудную полость перед рассечением маточных ножек. Затем маточные сосуды фиксируются синтетическими рассасывающимися швами размером О (рис. 7).
Рисунок 6. Задний листок широкой связки, прилегающий к матке, перфорируется непосредственно под маточной трубой, маточно-яичниковыми связками и сосудами яичников (а). Затем сосуды зажимают по обеим сторонам рядом с маткой и отсекают (б)
Рисунок 7. Маточную артерию и вены с обеих сторон дважды пережимают непосредственно рядом с маткой и разделяют их (а). Сосудистая ножка перевязывается двойным швом (б, в)
После фиксации маточных сосудов все ранее разделенные ножки могут быть перевязаны, при этом кровотечение обычно уменьшается. Мочевой пузырь следует осмотреть и при необходимости дополнительно отсепарировать. Затем кардинальную связку зажимают прямым зажимом (Ballentine или Zeppelin), разделяют и сшивают. Процедура продолжается до достижения крестцово-маточной связки, которая также зажимается, рассекается и сшивается. Если шейка матки расширена, эту связку может быть трудно выявить. Нижний сегмент матки и шейку можно зажать между указательным и большим пальцами, чтобы лучше обозначить шейку матки, или ассистент может поместить руку во влагалище, чтобы лучше определить границы шейки матки.
Затем производится дальнейшее перемещение мочевого пузыря. Под шейкой матки накладываются зажимы Heaney или Zeppelin и производится ампутация участка матки (рис. 8). Если кровотечение стабильное, целесообразно выполнить субтотальную гистерэктомию.
Рисунок 8. Изогнутый зажим вводится через боковой свод влагалища ниже уровня шейки матки, и ткани надрезаются медиально до точки зажима
После удаления матки влагалищная манжетка закрывается восьмиобразным швом из синтетического рассасывающегося материала размером 0. Мочевой пузырь и мочеточники должны быть повторно осмотрены. Если в местах операционной раны имеется кровотечение, можно применить гемостатические средства местного действия. После достижения гемостаза брюшную полость зашивают.
д) Периоперационные рекомендации:
1. Сроки родоразрешения. Помимо операционной бригады высокой квалификации, важным моментом для женщин с подозрением на placenta accreta является место проведения родоразрешения. Учитывая сложный характер хирургического вмешательства, многие центры предпочитают проводить эти процедуры в главной операционной, а не в родильном отделении. Независимо от выбранного места, необходимо иметь в наличии инструменты для основных сосудистых операций и самофиксирующиеся ранорасширители. Сестринский персонал должен быть знаком с основными этапами операций на брюшной полости и тазовых органах.
Учитывая растущую частоту случаев врастания плаценты, даже если плановые операции не проводятся в родильном отделении больницы, на этаже для родовспоможения должно быть доступно оборудование для ведения незапланированных и экстренных случаев.
Исходы родов у женщин с placenta accreta улучшаются, если роды проводятся под тщательным контролем. С этой целью обычно рекомендуется плановое преждевременное родоразрешение. В одном из отчетов 93% пациенток с placenta accreta в связи с азвившимся кровотечением потребовалось родоразрешение до 35 нед гестации. Ретроспективный анализ с учетом материнских и неонатальных осложнений показал, что плановое родоразрешение в 34 нед гестации имеет более благоприятные исходы. Эта стратегия представляется целесообразной, поскольку в ходе одного исследования женщин с placenta accreta не было выявлено значительного увеличения неонатальных осложнений у женщин, которым было проведено плановое родоразрешение в 34-35 нед гестации.
Срок родоразрешения должен определяться индивидуально в зависимости от степени подозрения на аномальную плацентацию, тяжести инвазии плаценты, хирургических рисков, состояния матери и плода.
2. Установка мочеточникового стента ретроградным способом. Повреждение мочеполовых путей является основным осложнением хирургического лечения врастания плаценты. Плацента чаще всего проникает в переднюю стенку матки, но может выявляться инвазия и в мочевой пузырь. Непреднамеренная цистотомия встречается часто и происходит у 15% женщин, подвергающихся перипартальной гистерэктомии по поводу placenta accreta. Аналогичным образом травма мочеточника является относительно распространенной и встречается у 2-6% пациенток.
Инвазия плаценты в параметрий сбоку от матки значительно повышает риск повреждения мочеточников. Мочеточники часто трудно визуализировать из-за увеличенных размеров матки и наличия кровотечения во время родов. Установка мочеточниковых стентов ретроградным способом облегчает идентификацию мочеточников и снижает риск их повреждения. Одно исследование показало, что установка мочеточниковых стентов перед перипартальной гистерэктомией была связана с незначительным снижением частоты травм мочеточников (0% против 7%), а также статистически значимым снижением уровня ранних осложнений (18% против 55%). При использовании мочеточниковые стенты могут быть установлены цистоскопически перед лапаротомией.
3. Использование внутрисосудистых катетеров. Внутрисосудистые катетеры, либо для временной баллонной окклюзии, либо для эмболизации артерий, могут быть установлены для минимизации кровотечения во время перипартальной гистерэктомии по поводу врастания плаценты. Эти катетеры могут быть установлены специалистами по интервенционной радиологии либо сосудистой хирургии. Катетеры обычно устанавливаются во внутреннюю подвздошную артерию или маточную артерию после катетеризации бедренной артерии. Предоперационная установка окклюзионных баллонных катетеров или артериальная эмболизация при врастании плаценты остаются спорным вопросом.
Эти виды процедур проводятся для уменьшения притока крови к матке и плацентарному ложу. Ряд техникоэкономических исследований продемонстрировали возможную пользу от применения временной баллонной окклюзии. Преимущества применения баллонных катетеров могут быть наиболее значительными у женщин с подозрением на placenta percreta. Однако, несмотря на многообещающие результаты некоторых исследований, другие отчеты не выявили различий в исходах родоразрешений при установке окклюзионных катетеров до родов.
Установка окклюзионных баллонных катетеров связана со значительными осложнениями, включая тромбоз артерий и ишемию конечностей, некроз мочевого пузыря и прямой кишки, ишемию седалищного нерва, образование гематом и развитие псевдоаневризм.
В практическом бюллетене ACOG указано, что имеющихся данных недостаточно для того, чтобы рекомендовать профилактическую установку баллонного окклюзионного катетера или эмболизацию. Использование этих устройств ограничено применением у пациенток, у которых ожидается значительное кровотечение. Эмболизация маточных артерий также может быть проведена у женщин с ПРК после влагалищных родов или у женщин, которым проводится консервативное лечение с отсроченной гистерэктомией.
е) Интраоперационное лечение кровотечения:
1. Терапия компонентами крови. Кровопотеря во время перипартальной гистерэктомии может быть очень обильной и быстро прогрессировать. Для минимизации осложнений в родильном отделении должны быть доступны протоколы массивного переливания крови, используемые в случаях травмы. Для пациенток с выявленным врастанием плаценты препараты крови должны находиться в палате во время родоразрешения. Клиническая оценка объема кровопотери во время операции, как известно, неточна, поэтому раннее начало переливания крови во время перипартальной гистерэктомии является оправданным.
Помимо кровотечения в операционном поле, значительная кровопотеря может произойти и через влагалище. На протяжении всей процедуры необходимо поддерживать четкую связь с анестезиологической бригадой и персоналом операционной.
Исторически практика переливания крови основывалась на переливании 1 единицы СЗП на каждые 3 единицы эритроцитарной массы. Тромбоциты обычно рекомендуются после 10 единиц эритроцитарной массы. Данные исследований травм свидетельствуют о том, что переливание большего соотношения СЗП, тромбоцитов и эритроцитарной массы связано с уменьшением развития вторичной коагулопатии и улучшением исходов. Хотя данные по акушерству отсутствуют, в настоящее время при геморрагическом шоке рекомендуется следующее соотношение препаратов крови для переливания — 1 единица СЗП и 1 единица тромбоцитов на каждую единицу эритроцитарной массы.
В случаях массивного кровотечения следует задействовать протокол переливания крови, принятый в учреждении. Дополнительное обсуждение вопросов лечения кровотечения см. в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
2. Интраоперационная реинфузия крови. Оборудование для интраоперационной реинфузии аутологичной крови (аутогемотрансфузия) перерабатывает кровь из операционного поля для повторного использования пациенткой во время операции. Данная процедура обеспечивает немедленный доступ к собственной крови пациентки, является менее дорогостоящей, чем использование гомологичной крови, и снижает инфекционные риски. Существуют две потенциальные проблемы при использовании аутогемотрансфузии в акушерской практике.
Во-первых, восстановленная кровь может содержать остатки плода и вызвать трансфузионные реакции, однако побочные реакции при переливании аутологичной крови не были зафиксированы. Во-вторых, существует возможность изоиммунизации против антигенов, таких как эритроцитарные системы Duffy, Kell и Kidd. Несмотря на эти опасения, многочисленные исследования в акушерстве продемонстрировали безопасность интраоперационной аутогемотрансфузии.
В настоящее время использование интраоперационной реинфузии аутологичной крови рекомендовано ACOG для применения у женщин с тяжелыми осложнениями во время родоразрешения, когда ожидается массивное переливание крови. Об использовании аутогемотрансфузии см. в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
3. Гемостатические средства. Для обеспечения гемостаза и уменьшения кровотечения гемостатические средства местного действия могут наноситься на операционное поле. К гемостатическим средствам относятся физические агенты, такие как коллаген, желатиновые продукты и целлюлоза. Физические агенты способствуют слипанию тромбоцитов и образованию сгустка. Другие гемостатические агенты — это биологические вещества, такие как фибрин или тромбин. Как правило, эти средства лучше всего работают при медленном кровотечении или необильном вытекании крови.
Рекомбинантный активированный фактор VII — это гемостатическое вещество, способствующее свертыванию крови при наличии тканевого фактора в местах кровотечения. Этот препарат одобрен для лечения кровотечений у пациентов с гемофилией А, однако его применение описано для стимулирования гемостаза в различных ситуациях. Имеется ряд сообщений о применении рекомбинантного активированного фактора VII у женщин с акушерскими кровотечениями, причем в одном из них описано снижение объема кровотечения более чем у 80% женщин. Несмотря на потенциальный успех этого препарата, его следует применять с осторожностью, поскольку он связан с тромбоэмболическими осложнениями и стоит несколько тысяч долларов за дозу.
Дополнительное обсуждение использования гемостатических средств см. в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
4. Пережатие аорты. В случаях массивного кровотечения приток крови к малому тазу минимизируется путем пережатия нисходящей аорты. Окклюзия аорты осуществляется путем ее ручного пережатия или перекрестного зажима. В качестве альтернативы через бедренную артерию в аорту можно установить эндоваскулярное окклюзионное баллонное устройство для временной окклюзии — реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты. Время окклюзии аорты должно быть сведено к минимуму, поскольку возможными побочными эффектами могут стать дистальный тромбоз и ишемия.
5. Тампонада малого таза. У пациенток, у которых кровотечение невозможно остановить стандартными методами, может быть рассмотрен вариант абдоминальной тампонады. Тампонирование проводится, если после гистерэктомии сохраняется значительное кровотечение или если пациентка недостаточно гемодинамически стабильна для проведения гистерэктомии. Для тампонады можно использовать лапаротомные губки, при этом брюшную полость закрывают губками in situ.
Существуют многочисленные модификации тампонирования, включая так называемую зонтичную тампонаду, при которой мешок, наполненный марлевыми губками, помещается под тракцией в таз с грузом, введенным через влагалище. Пациентки, у которых проведено тампонирование таза, остаются интубированными и, как правило, повторно обследуются через 24-48 ч.
Перед повторным исследованием следует провести тщательную коррекцию основной коагулопатии. О применении тазового тампонирования см. в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
ж) Осложнения и исходы перипартальной гистерэктомии. Перипартальная гистерэктомия связана с существенными показателями осложнений и смертностью от 1 до 7%. По сравнению с неакушерской гистерэктомией, перипартальная гистерэктомия связана с более высокой частотой интра- и послеоперационных осложнений.
Кровотечение является наиболее распространенным осложнением, связанным с перипартальной гистерэктомией. Более 80% женщин, перенесших перипартальную гистерэктомию по поводу placenta accreta, нуждаются в переливании крови. В отчете о женщинах, перенесших перипартальную гистерэктомию в Великобритании, сообщалось, что средняя потребность в переливании составила 10 единиц эритроцитарной массы и 4 единицы СЗП. В исследовании с участием 77 пациенток с placenta accreta, перенесших гистерэктомию, средняя кровопотеря составила 3 л, а средняя трансфузия — 5 единиц эритроцитарной массы. В этой группе у 42% женщин кровопотеря составила >5 л, а у 13% — >10 л.
Мочевыводящие пути также подвержены риску травмы во время перипартальной гистерэктомии, особенно если она проводится по поводу врастания плаценты. Травма мочевого пузыря происходит у трети женщин, подвергающихся перипартальной гистерэктомии, а травма мочеточников может произойти в 7% случаев. У женщин с placenta accreta наиболее распространенной зоной инвазии плаценты является передняя стенка матки, что создает особый риск повреждения мочевого пузыря. Женщины с placenta percreta с инвазией плацентарной ткани в параметрий подвержены наибольшему риску повреждения мочеточников.
Пациентки, перенесшие перипартальную гистерэктомию, также подвержены повышенному риску желудочно-кишечных травм, повреждений сосудов, раневых, тромбоэмболических и инфекционных осложнений и госпитализации в отделение интенсивной терапии (табл. 7). Частота повторных хирургических вмешательств после перипартальной гистерэктомии колеблется от 4 до 33%. В одном из исследований примерно в 75% случаев потребовалось повторное вмешательство для дальнейшего контроля кровотечения, а остальные повторные манипуляции проводились для устранения повреждений других органов, произошедших во время гистерэктомии.
з) Консервативное лечение врастания плаценты. Под консервативным лечением placenta accreta понимается любой подход, при котором женщинам с placenta accreta можно избежать гистерэктомии. Этот подход обычно используется, когда степень осложнений при первичной гистерэктомии считается слишком высокой, что характерно для женщин с placenta percreta. В качестве альтернативы такой подход может применяться у женщин, желающих в будущем иметь детей.
Наиболее часто используемый подход при консервативном лечении placenta accreta заключается в том, чтобы оставить плаценту in situ. В данной ситуации предоперационное планирование и подготовка аналогичны предполагаемой перипартальной гистерэктомии по поводу placenta accreta. Гистеротомия выполняется в стороне от плаценты, ребенок рождается, пуповина зажимается и разделяется, а операционная рана зашивается. Этот подход возможен только в том случае, если нет отслойки плаценты и нет кровотечения.
При возникновении кровотечения следует немедленно приступить к перипартальной гистерэктомии. Во время родов может быть выполнена эмболизация тазовых артерий, чтобы попытаться уменьшить кровоснабжение и способствовать рассасыванию плаценты. Кроме того, для облегчения рассасывания плаценты некоторые учреждения рекомендуют использовать метотрексат.
При сохранении плаценты можно позволить ей организоваться и отделиться самопроизвольно или запланировать отсроченную гистерэктомию. Среднее время до рассасывания плаценты составляет 6 мес. Идеальное время для проведения отсроченной гистерэктомии не определено. Процедура может быть запланирована через 4-8 нед после родов. У пациенток, у которых плацента остается in situ, такие осложнения, как кровотечение, эндомиометрит и другие инфекции, а также коагулопатия, встречаются относительно часто и нередко приводят к необходимости гистерэктомии.
Результаты консервативного лечения при предлежании плаценты весьма разнообразны. В одном из европейских исследований сообщалось о сохранении матки у 78% женщин.
Большинство центров в США, использующих этот подход, отмечают гораздо более низкий уровень сохранения матки. Почти у трети женщин, сохранивших матку и забеременевших в будущем, повторно возникает placenta accreta.
Существуют и другие подходы к сохранению матки у женщин с placenta accreta. У пациенток, прошедших строгий отбор для включения в исследование, может быть рассмотрена возможность резекции стенки матки и плаценты единым блоком (en bloc). Такой вариант наиболее приемлем для женщин с ограниченными участками инвазии плаценты. Иногда резекция может быть выполнена гистероскопически. Предпочтительный подход и пригодность этих методов в значительной степени зависят от клинического сценария.
и) Резюме:
- В родильных отделениях должны быть разработаны протоколы ведения акушерских кровотечений.
- Женщины с приращением плаценты должны вестись многопрофильной командой специалистов и в учреждениях, обладающих опытом лечения этого заболевания.
- Перевязка маточной артерии является первой хирургической процедурой, проводимой у женщин с атонией матки. Наложение компрессионных швов на матку является еще одним вариантом лечения атонии матки и продолжающегося кровотечения.
- Предоперационное выявление приращения плаценты и плановое родоразрешение при грамотном планировании лечения снижают риск осложнений.
- У женщин с placenta accreta перипартальная гистерэктомия может спасти жизнь, поэтому ее не следует откладывать.
- Отсроченная гистерэктомия рекомендуется некоторым женщинам с приращением плаценты, особенно с placenta percreta, для снижения риска осложнений.
