Эпизиотомия — это хирургический разрез промежности, выполняемый для облегчения влагалищных родов. Эпизиотомия была впервые описана в 1742 г. и введена в американскую акушерскую практику в XIX в.
Однако она стала гораздо более распространенной в США после 1920 г., когда выдающийся акушер Джозеф ДеЛи популяризировал ее в своей знаковой лекции, прочитанной в Американском гинекологическом обществе. ДеЛи выступал за использование срединно-латеральной эпизиотомии у всех нерожавших женщин, а также так называемое профилактическое наложение щипцов при родах.
Обоснование эпизиотомии включало сокращение продолжительности второго этапа родов, сохранение тазового дна, профилактику опущения матки и предотвращение «разрыва везиковагиналь-ной перегородки и длинного ряда других последствий». Он также утверждал, что, ускорив роды, акушеры могут снизить частоту повреждений с краткосрочными и долгосрочными последствиями у новорожденных.
а) Частота проведения. К концу 1970-х гг. эпизиотомия в США проводилась в 63% всех влагалищных родов, причем среди ранее не рожавших женщин этот показатель был выше. Однако в 1970-х и 1980-х гг. врачи начали сомневаться в предполагаемой пользе эпизиотомии для матери и новорожденного. В результате частота эпизиотомии значительно снизилась. В настоящее время частота эпизиотомии в США составляет 10-15%.
б) Показания к эпизиотомии. Первоначальное обоснование применения эпизиотомии включало улучшение неонатальных исходов и снижение риска травмирования материнского тазового дна. Однако эти предполагаемые преимущества не были подтверждены соответствующими доказательствами.
Каковы же современные показания к проведению эпизиотомии? Остаются два убедительных показания, оба из которых приносят пользу плоду в экстренной ситуации.
Во-первых, эпизиотомия может быть полезна при брадикардии плода, возникающей в момент рождения головки, когда эпизиотомия может ускорить роды. Во-вторых, эпизиотомия может быть полезна при лечении дистоции плечиков, чтобы обеспечить большее пространство для руки акушера для выполнения вращательных или других корректирующих маневров.
Важно отметить, что эпизиотомия сама по себе не исправит дистоцию, так как увеличенное пространство в мягких тканях не приведет к смещению переднего плеча от лобковой дуги матери; таким образом, эпизиотомия полезна только тогда, когда акушер считает, что ему необходимо дополнительное пространство для выполнения необходимых манипуляций.
в) Техника: срединно-латеральная и срединная эпизиотомия. Если эпизиотомия необходима по клиническим показаниям, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что при срединно-латеральном разрезе риск повреждения анального сфинктера меньше, чем при срединной эпизиотомии.
Исторически сложилось так, что срединно-латеральная эпизиотомия связана с большим риском диспареунии, в отличие от срединной эпизиотомии. Срединно-латеральная эпизиотомия также может привести к большей кровопотере и повышенному риску образования гематомы промежности. Кроме того, она технически более сложна для коррекции. Однако крупных высококачественных исследований, непосредственно сравнивающих эти два метода, не проводилось.
В недавнем исследовании оценивалась боль в области тазового дна и диспареуния в нерандомизированной группе женщин после родов с эпизиотомией. Исследователи не обнаружили различий между болевыми ощущениями в первые сутки после родов и через 3 мес после родов, а также не выявили разницы в показателях диспареунии в зависимости от техники эпизиотомии. Таким образом, необходимо пересмотреть прежние аргументы в пользу срединного подхода, и дальнейшее исследование, непосредственно сравнивающее эти техники, было бы полезным для понимания относительных рисков и преимуществ каждой из этих методик.
Одной из причин неоднозначных данных о результатах операций на промежности после срединно-латеральной эпизиотомии может быть то, что многие подобные операции выполняются неправильно. Несколько исследований, проведенных в Великобритании, показали недостатки в технике выполнения эпизиотомии врачами и акушерками. В одном из исследований 2003 г. было отмечено, что только 46% врачей и 33% акушерок смогли нарисовать схему идеальной эпизиотомии — той, которая отклонена от средней линии не менее чем на 40°.
В ходе последующего исследования были изучены предполагаемые срединно-латеральные эпизиотомии после коррекции и было установлено, что только 22% эпизиотомий, выполненных врачами, были срединно-латеральными (между 40 и 60° от средней линии); ни одна из эпизиотомий, выполненных акушерками, не была срединно-латеральной. Настоящая подобная эпизиотомия начинается на средней линии (положение влагалищного отверстия на 7 ч условного циферблата) и продолжается в заднебоковом направлении минимум на 45° от средней линии.
Важно помнить, что в момент рождения головки плода промежность растягивается, поэтому угол разреза искажается.
По этой причине угол разреза будет составлять приблизительно 60°. Более поздние работы показали улучшение технических знаний, но все еще большой разброс в предполагаемом угле для срединно-латеральной эпизиотомии.
г) Срединно-латеральная эпизиотомия. Большинство праворуких акушеров выполняют правостороннюю срединно-латеральную эпизиотомию. Разрез следует делать, начиная с положения на 7 ч условного циферблата и продвигаясь к седалищному бугру. Угол разреза должен составлять примерно 60° к средней линии на растянутой промежности. Разрез делается прямыми или изогнутыми ножницами, при этом внутреннее лезвие располагается внутри влагалищного отверстия, а внешнее — вдоль промежности.
Длина разреза определяется врачом исходя из того, сколько дополнительного пространства необходимо для проведения родов, — в среднем от 2,5 до 3,0 см.
Рекомендации относительно сроков эпизиотомии не были объектом тщательного изучения и в значительной степени основаны на мнении экспертов. Большинство таких рекомендаций относится к тому времени, когда эпизиотомия рекомендовалась в плановом порядке, и эксперты выступали за раннюю эпизиотомию, до рождения головки плода. Однако в современную эпоху показания к эпизиотомии, как правило, не возникают до тех пор, пока не произойдет рождение головки.
Результаты одного исследования, в котором изучались риски эпизиотомии до и после рождения головки, не выявили различий в объеме кровопотери, болевых ощущениях, анатомическом исходе, травме анального сфинктера, сексуальной функции или анальном недержании. В большинстве случаев эпизиотомию в настоящее время проводят, как только произойдет рождение головки (3-4 см видны в схватке).
Расположение срединно-латеральных и срединных эпизиотомических разрезов показано на рис. 1. Учитывая четкую ассоциацию эпизиотомии по средней линии с повышенной частотой разрывов анального сфинктера, следует тщательно рассмотреть возможность применения срединно-латерального подхода.
Рисунок 1. Срединно-латеральная и срединная эпизиотомия. Эпизиотомия по средней линии начинается в положении на 6 ч условного циферблата и идет вниз, к анусу. Срединно-латеральная эпизиотомия начинается в положении на 7 ч условного циферблата и проходит под видимым углом 60° от средней линии
д) Первичное зашивание эпизиотомии. Использование быстро рассасывающегося полиглактинового шва 2-0 (Vicryl Rapide) связано с меньшей выраженностью болевого синдрома по сравнению с обычным полиглактиновым швом и с уменьшением необходимости удаления растянутого или остаточного шва. Коррекция неосложненной эпизиотомии проводится так же, как и коррекция спонтанного разрыва промежности 2-й степени (рис. 2). Сначала на вершину эпизиотомии во влагалище накладывается фиксирующий шов и перевязывается.
Рисунок 2. Коррекция срединно-латеральной эпизиотомии: ткани слизистой оболочки влагалища были повторно сведены, а гименальное кольцо восстановлено. Теперь необходимо восстановить мышечный слой
Затем слизистая оболочка влагалища и подслизистая ткань закрываются непрерывным замкнутым способом до уровня гименального кольца, ткани гимена повторно сшиваются тем же швом. Затем фасция и мышцы (глубокая поперечная и луковично-губчатая) восстанавливаются непрерывным швом. Анатомический результат может быть лучше при использовании прерывистого шва по сравнению с непрерывным швом, хотя это требует больше времени и может быть связано с более выраженной послеродовой болью. Для оптимального сближения краев кожи может потребоваться дополнительный, более поверхностный слой шва.
В заключение на кожу накладывается внутрикожный непрерывный рассасывающийся шов викриловой нитью размером 3-0 или 4-0.
е) Осложнения эпизиотомии:
1. Растяжение. Правильно выполненная эпизиотомия представляет собой анатомический эквивалент разрыва промежности 2-й степени — разрез слизистой оболочки влагалища и кожи промежности, а также лежащей под ними мускулатуры. Однако, как отмечалось выше, может произойти расширение анального сфинктера, что приводит к растяжению эпизиотомии до 3-й или 4-й степени. Частота травм сфинктера зависит как от факторов, связанных с самой пациенткой, так и от акушерских переменных.
Известные факторы риска повреждения сфинктера у пациенток включают принадлежность женщины к европеоидной или азиатской расе, отсутствие родов в анамнезе, возраст >30 лет, повышенная масса тела при рождении и головное затылочное предлежание плода. Кроме того, длительный второй период родов, оперативное влагалищное родоразреше-ние (щипцы, вакуум-экстракция) и эпизиотомия по средней линии повышают риск повреждения сфинктера. Дальнейшее обсуждение восстановления повреждений сфинктера см. в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
2. Гематома. Срединно-латеральная эпизиотомия связана с большей кровопотерей, чем эпизиотомия по средней линии; это является следствием рассечения мышечной ткани и возможного пересечения латеральных медиальных губных артерий или внутренних срамных сосудов. Наличие этих сосудов повышает риск образования гематомы после завершения операции. Небольшие гематомы можно лечить консервативно с помощью обезболивания, прикладывания льда и тщательного наблюдения, чтобы убедиться, что гематома не продолжает увеличиваться.
Большие или увеличивающиеся гематомы требуют иссечения шва эпизиотомии, опорожнения содержимого гематомы и вторичного зашивания. Хотя во время эвакуации содержимого гематомы редко удается обнаружить активно кровоточащий сосуд, в случае обнаружения такой сосуд следует перевязать до вторичного ушивания раны.
3. Инфекция и несостоятельность шва. Инфекция и несостоятельность шва после неосложненной эпизиотомии встречаются очень редко. В случае эпизиотомии без растяжения антибиотикопрофилактика не требуется. Если происходит растяжение анального сфинктера, это лечится так же, как и случайное подобное повреждение (обсуждается ниже).
