а) Частота встречаемости и факторы риска. Общая частота акушерских повреждений анального сфинктера (Obstetric Anal Sphincter Injuries — OASIS) после родов в литературе разнится. Однако частота клинически выявляемых OASIS составляет до 7% после срединно-латеральной эпизиотомии и до 17% после срединной эпизиотомии. Кроме того, существуют многочисленные, четко определенные факторы риска возникновения данного осложнения.
Некоторые из этих факторов поддаются изменению, а другие — нет. В проспективном когортном исследовании Childbirth and Pelvic Symptoms, включавшем 407 женщин с OASIS и 390 без него, Fitzgerald и соавт. обнаружили, что вакуум-ассистированные влагалищные роды ассоциируются с увеличением относительного шанса (ОШ) развития OASIS (ОШ — 6,3), а использование щипцов увеличивает этот шанс более чем в 10 раз (ОШ — 13,6).
В 2014 г. в метаанализе 22 когортных исследований Pergialiotis обнаружил, что более тяжелые младенцы [средняя разница в массе тела составила 192,88 г (95% ДИ — 139,80-245,96)], эпидуральная анестезия (ОР — 1,95; 95% ДИ — 1,63—2,32), принадлежность к азиатской этнической группе (ОР — 2,74; 95% ДИ — 1,31-5,72), стойкое головное предлежание (ОР — 3,09; 95% ДИ — 1,81-5,29), оперативные влагалищные роды (ОР — 5,10; 95% ДИ — 3,33-7,83) и эпизиотомия (ОР — 3,82; 95% ДИ — 1,96— 7,42) явились значительными факторами риска OASIS.
В других многочисленных исследованиях также было показано, что влагалищные роды с применением щипцов, головное предлежание затылком и эпизиотомия по средней линии являются модифицируемыми факторами риска OASIS, в то время как отсутствие родов в анамнезе, длительный второй период родов, масса тела ребенка при рождении >4 кг, возраст матери и азиатская/индийская раса являются немодифицируемыми факторами риска.
Внедрение накопленного опыта поможет снизить частоту OASIS. В исследовании, опубликованном в 2008 г., для снижения частоты OASIS Hirsch и соавт. реализовали различные изменения на практике в крупном медицинском центре третьего уровня в штате Иллинойс, США. В течение нескольких месяцев врачи, принимающие роды, пересматривали свою практику, включая в нее следующее: более частое использование вакуум-экстракции вместо щипцов, преобразование головного предлежания из заднего в переднее, использование при необходимости ограниченной срединно-латеральной (а не срединной) эпизиотомии, сгибание головки плода и поддержание осевой тракции, раннюю экзартикуляцию щипцов и ослабление потуг при изгнании плода.
За 9 мес после внедрения этих изменений в практику общая частота OASIS значительно снизилась, в то время как неонатальные исходы не изменились.
б) Техника первичного восстановления. Как только OASIS распознано, крайне важно определить полный объем повреждения. Классификация травм промежности в настоящее время стандартизирована и принята как на национальном, так и на международном уровне. Согласно этой классификации, разрыв 1-й степени определяется как повреждение только эпителия влагалища или кожи промежности, а разрыв 2-й степени — как повреждение мышц промежности, но не анального сфинктера. Разрывы 3-й степени дополнительно подразделяются на разрывы 3а, 3b и 3с.
При разрыве 3а повреждается <50% толщины наружного сфинктера, а при разрыве 3b — >50% толщины наружного сфинктера (рис. 1). При разрыве 3c также разрывается внутренний анальный сфинктер. Разрыв 4-й степени включает любой разрыв 3-й степени, а также нарушение эпителия анального канала (рис. 1).
Рисунок 1. Разрыв 3-й степени. Поскольку повреждено >50% наружного анального сфинктера, но внутренний сфинктер остается неповрежденным, это разрыв 3b (а). Разрыв 4-й степени. Наружный и внутренний анальные сфинктеры и слизистая оболочка прямой кишки разорваны (б)
После того как произошел разрыв, в первую очередь необходимо провести ректальное исследование, а также определить все структуры, вовлеченные в OASIS. Оптимальная хирургическая среда для проведения такого исследования включает опытных врачей, хорошее освещение, стерильное и подходящее хирургическое оборудование и надежное обезболивание матери. Зачастую этого можно достичь в родильном зале, однако, если это невозможно сделать там, пациентку следует перевести в операционную.
Если разрыв 4-й степени, сначала следует выделить и зашить слизистую оболочку прямой кишки. Для этой части реконструкции рекомендуется использовать рассасывающийся монофиламентный шов (2-0 или 3-0 Monocryl); как правило, слизистая оболочка должна быть зашита непрерывным способом. Далее, хотя в некоторых случаях это бывает трудно определить, следует позаботиться о том, чтобы найти и наложить швы на внутренний анальный сфинктер. Внутренний анальный сфинктер является продолжением гладкой мышцы кишечника и заканчивается примерно в 6-8 мм проксимальнее анального края, в месте соединения поверхностной и подкожной части наружного анального сфинктера. Она имеет белесый цвет. Используя зажимы Allis для захвата концов разорванной мышцы, можно наложить отсроченный рассасывающийся полидиоксаноновый шов 3-0 или 4-0, чтобы зашить мышцу непрерывным способом.
Восстановление внутреннего анального сфинктера имеет большое значение, так как на него приходится значительный процент давления в анальном отверстии в состоянии покоя и он необходим для обеспечения экскреторных функций организма.
Далее выполняется восстановление наружного анального сфинктера. С помощью тканевых щипцов Allis необходимо определить и захватить разорванные края мышцы. Часто края втягиваются при разрыве мышцы. Наружный анальный сфинктер имеет длину около 3-4 см и толщину больше, чем у внутреннего анального сфинктера. На вид он более красноватый. После идентификации концов сфинктера существует два метода первичной реконструкции: «конец-в-конец» и внахлест.
До сих пор не утихают споры о том, какой из вышеперечисленных методов лучше всего подходит для коррекции наружного анального сфинктера. Так сложилось, что сопоставление тканей по методике «конец-в-конец» наиболее часто использовалось в родильном зале, в то время как техника наложения швов внахлест продолжает оставаться наиболее часто используемым методом хирургического лечения хронического расхождения сфинктера при недержании кала в более взрослом возрасте.
В 2002 г. Fitzpatrick отобрал 112 первородящих пациенток, перенесших OASIS, для проведения хирургического вмешательства «конец-в-конец» или внахлест. Через 3 мес между двумя группами не было разницы относительно болевых ощущений в промежности или удержания кала. В Кокрановском обзоре 2013 г. Fernando и соавт. описали шесть рандомизированных исследований с участием >550 женщин, в которых сравнивались оба метода. Опять же, не было выявлено различий между группами по болевым ощущениям в промежности, диспареунии или недержанию мочи. Через 1 год после операции количество женщин, сообщивших об ухудшении экскреторной функции, было меньше (ОР — 0,26; 95% ДИ — 0,09-0,79), однако такие данные были получены только в одном исследовании с участием 41 женщины, и эта разница уже не проявлялась через 3 года.
Учитывая эти результаты, оба метода можно считать эквивалентными.
1. Восстановление наружного анального сфинктера методом «конец-в-конец» (рис. 2). Этот метод, вероятно, чаще используется в родильном зале и является предпочтительным для ушивания разрывов 3а и 3b степени. Для выполнения такого восстановления латерально втянутые концы сфинктера захватываются (обычно на 3 и 9 ч условного циферблата) зажимом Allis. В процесс накладывания швов важно включить фасциальную оболочку, окружающую сфинктер. Используя шов в виде восьмерки, сфинктер следует скрепить отсроченным рассасывающимся полидиоксаноновым швом, например, размером 2-0. Такой шов дольше сохраняет свою прочность на разрыв, тем самым обеспечивая надежное заживление тканей фасции и мышцы. Рекомендуется накладывать первый шов сзади, затем снизу, затем сверху и, наконец, спереди.
Рисунок 2. Восстановление наружного сфинктера методом «конец-в-конец» (а-б). Концы разорванного сфинктера захватывают зажимом Allis, стараясь захватить и фасциальную оболочку. Сфинктер повторно сшивают 3-4 швами, начиная с глубинной поверхности (нижней), затем по задней, верхней и передней поверхности. Желательно использовать отсроченный рассасывающийся полидиоксаноновый шов размером 2-0
2. Восстановление наружного анального сфинктера методом внахлест. Эта техника может быть использована, если весь сфинктер поврежден (то есть в случае OASIS степени Зс или 4). После того как концы сфинктера идентифицированы и захвачены зажимом Allis, мышцу перемещают латерально, используя острую диссекцию. Перемещение мышцы от седалищно-прямокишечного жирового тела должно обеспечивать перекрытие двух концов сфинктера не менее чем на 2 см. Как и при восстановлении по типу «конец-в-конец», для повторного сведения частей сфинктера следует использовать полидиоксаноновые швы 2-0 по принципу закрытия раны методом перекрывания лоскутов. Следует наложить три или четыре матрацных шва, повторно сближая глубокий и поверхностный края мышц (рис. 3).
Рисунок 3. Восстановление наружного анального сфинктера методом внахлест (а-б). При разрывах 3с или 4-й степени можно выполнить коррекцию, наложив ткани внахлест. Концы сфинктера захватываются зажимом Allis, мышца перемещается латерально с помощью острого рассечения, чтобы обеспечить наложение двух концов сфинктера не менее чем на 2 см. Полидиоксаноновые швы 2-0 должны быть использованы для повторного ушивания сфинктера по принципу перекрывания лоскутов, натягивая один конец на другой до наложения швов. Следует наложить три или четыре матрацных шва, повторно сближая глубокий и поверхностный края сфинктера
3. Послеродовое ведение пациентки с акушерскими повреждениями анального сфинктера. Независимо от того, какой метод используется для восстановления наружного анального сфинктера, как только ткани сфинктера будут сведены, остальная часть реконструкции должна проходить так же, как описано выше при восстановлении первичной эпизиотомии. Для снижения бактериальной нагрузки рекомендуется обильное орошение раны.
4. Антибиотики. На сегодняшний день существует только одно рандомизированное исследование, изучающее эффективность антибиотиков во время восстановления OASIS в плане снижения риска раневой инфекции. Однако чаще всего рекомендуют и назначают антибиотикотерапию как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде, поскольку хорошо известно, что эти разрывы в большей степени подвержены инфекционным осложнениям (см. ниже). Большинство экспертов рекомендуют придерживаться внутривенного введения цефалоспорина во время операции и могут назначить прием внутрь метронидазола и амоксициллина + клавулановой кислоты в течение 5-7 дней после операции.
5. Уход за раной промежности. Несмотря на отсутствие доказательных рекомендаций по правильному уходу за промежностью после OASIS, теплые ванны 2 раза в сутки могут быть полезны не только для снятия боли, но и для поддержания чистоты в области промежности и облегчения заживления. Обычно рекомендуется погружение в воду на 10-15 мин каждый раз, после чего следует хорошо высушить промежность. Если ванны нет, можно воспользоваться ручным душем. После опорожнения кишечника рекомендуется использовать биде-бутылку для подмывания.
6. Последующее наблюдение. Все более распространенной практикой становится назначение приема пациенткам, у которых наблюдается OASIS, вскоре после родов, а не через 6 нед. В некоторых условиях клиника, специализирующаяся на лечении промежности, может обеспечить дополнительные ресурсы, включая диагностические процедуры (эндоанальное УЗИ, манометрию), а также физиотерапию тазового дна. Специализированный уход за этими женщинами может оказаться более эффективным, поскольку эта группа пациенток подвержена риску осложнений.
1. Инфекция и разрыв раны. В недавно опубликованном проспективном исследовании, включавшем >260 женщин с OASIS, у 20% была диагностирована раневая инфекция в течение 2 нед после родов, а у 25% — несостоятельность раны. В этой популяции оперативное влагалищное родоразрешение увеличивало риск раневых осложнений (ОР — 2,54; 95% ДИ — 1,32-4,87), в то время как интраоперационное применение антибиотиков оказывало защитное действие (ОР — 0,5; 95% ДИ - 0,27-0,94).
2. Недержание кала. Показатели недержания кала после OASIS различны, однако они не являются малозначимыми. После OASIS у женщин повышается риск недержания кала, метеоризма и императивных позывов к испражнению. Анальное недержание (метеоризм и/или выделение кала) встречается чаще, чем простое недержание кала (табл. 1), и может приводить к более выраженным симптомам расстройства и оказывать негативное влияние на качество жизни.
3. Ректовагинальный свищ. Ректовагинальный свищ является потенциально разрушительным последствием OASIS. Хотя наиболее частой причиной ректовагинальных свищей в развитых странах мира является акушерская травма, к счастью, они остаются редкими. Частота возникновения свищей после разрыва 4-й степени составляет 0,4-3,0%. Вероятно, многие свищи образуются либо в результате нераспознания полного объема первоначальной травмы во время родов, либо в результате осложнений, таких как раневая инфекция, образование гематом и нераспознанный разрыв в послеродовом периоде.
4. Отсроченное лечение акушерских повреждений анального сфинктера. Раньше разрывы OASIS лечили консервативно в течение нескольких месяцев, откладывая хирургическое вмешательство, чтобы зажили ткани и нивелировалось воспаление. Однако отсрочка операции сопряжена со значительными последствиями для здоровья матери, такими как боль, недержание кала и сексуальная дисфункция. Именно поэтому в современной практике особое внимание уделяется раннему восстановлению при отсутствии инфекции. Прежде чем приступить к закрытию раны, важно подготовить ее к вмешательству. По нашему опыту, санация раны может быть успешно проведена в амбулаторных условиях с удалением всех некротических тканей и шва, с последующей тампонадой и извлечением содержимого раны с помощью йодоформной марли дважды в сутки и тщательным уходом за промежностью с помощью сидячих ванн.
При инфицировании раны следует использовать антибиотики широкого спектра действия. Как только рана будет очищена от экссудата и инфекции, можно приступать ко вторичному восстановлению. Механическая подготовка кишечника может быть использована до операции, однако данных о целесообразности ее применения мало. После поступления в операционную операция проводится стандартным способом, описанным выше. В данном случае может быть использована техника внахлест или «конец-в-конец» в зависимости от опыта врача. Необходимо, чтобы все ткани были достаточно подвижны, чтобы обеспечить восстановление без натяжения. В послеоперационном периоде для поддержания мягкости стула можно использовать слабительные препараты, избегая при этом диареи.
Рутинное применение пероральных антибиотиков не подтверждено доказательными исследованиями, но рекомендуется внутривенное введение цефалоспорина во время операции и прием метронидазола и амоксициллина + клавулановой кислоты в течение 5-7 дней после операции. В нескольких опубликованных сериях случаев зашивание раны при OASIS происходило в течение 2 нед после первоначального вмешательства, и подавляющее большинство пациенток благополучно выздоравливали. Следует отметить, что в более позднем исследовании, проведенном Lewicky-Gaupp и соавт., большинство пациенток с OASIS предпочли консервативное лечение и заживление раны вторичным путем при тщательном уходе за промежностью (подмывание 2 раза в сутки и смена раневой прокладки). Хотя долгосрочные результаты лечения этих пациентов еще не опубликованы, первые результаты обнадеживают.
