Возможность беременности при преждевременной яичниковой недостаточности (ПЯН). Гормональная терапия
Есть сообщения о случаях беременности у женщин с преждевременной яичниковой недостаточностью (ПЯН) с высоким содержанием гонадотропинов. Предполагают, что приблизительно у половины молодых женщин с спонтанной ПЯН, связанной с хромосомным набором 46.ХХ, в яичнике остается определенный запас фолликулов. Эти фолликулы функционируют периодически и спонтанно, беременность возможна без медицинского вмешательства. В настоящее время нет методов терапии с целью восстановления нормального функционирования фолликулов у этой категории женщин. У пациенток с ПЯН все же остается 5-10% вероятность наступления беременности после того, как им поставлен такой диагноз.
Рандомизированное исследование применения ЗГТ при преждевременной яичниковой недостаточности (ПЯН) показало, что оно часто стимулировало возобновление процесса фолликулогенеза, но сравнительно редко приводило к овуляции и еще реже (до 14% случаев) к последующей беременности. Контролируемые исследования не смогли выявить превосходства эффекта плацебо над любым вариантом лечения. Терапия эстрогенами не привела к улучшению показателей фолликулогенеза, овуляции и беременности. Лечащий врач должен предупредить женщину с ПЯН о небольшой вероятности самопроизвольной беременности. Использование донорских ооцитов все еще остается оптимальным способом терапии женщин с ПЯН, желающих забеременеть.
Повышение чувствительности при недостаточной реакции со стороны яичников отмечается при использовании родственного донора. Предполагают, что терапия глюкокортикоидами может привести к нормализации количества гонадотропинов в сыворотке крови, увеличению концентрации сывороточного эстрадиола, заметному по результатам УЗИ фолликулярному росту и повышению способности к зачатию — особенно при лечении женщин с ПЯН, вызванной аутоиммунным заболеванием. Тем не менее этот вид терапии считается экспериментальным.
Преждевременную яичниковую недостаточность (ПЯН) может приводить к множеству серьезных последствий, включая психологические реакции, остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания, депрессии, когнитивные расстройства. Несмотря на лечение эстрогенами, у женщин с ПЯН наблюдалось снижение МПК в пределах одного стандартного отклонения показателей для такого же возраста и 2,6-кратное увеличение риска перелома бедра.
Есть сообщения об увеличении общего уровня заболеваемости при преждевременном истощении яичников. Snowdown и соавт. обнаружили, что OR смертности среди женщин с развивающейся ПЯН составляет 1,95 (CI, 1,24-3,07). Повышенную смертность связывают с патологией венечных артерий и инфарктом миокарда. Несмотря на терапию эстрогенами, смертность остается повышенной — OR 3,33 (CI, 1,14-9,72) у женщин, использовавших ЗГТ эстрогенами.
Пациентки с яичниковой недостаточностью (и аутоиммунным заболеванием или дефектом Х-хромосомы) могут быть более подвержены сердечно-сосудистым заболеваниям, вызываемым теми же причинами, что лежат в основе ПЯН. Женщины с ПЯН, вызванной воздействиями химио- и лучевой терапии, подвержены длительным заболеваниям и высокой смертности в результате первичного заболевания, вызвавшего необходимость лучевого лечения или химиотерапии.
По мере накопления научных знаний о процессе старения и появления альтернативных негормональных средств лечения распространенных заболеваний, связанных с преждевременным старением, ЗГТ теряет свое значение как средство борьбы с преждевременным истощением яичников. Вопросы безопасности, дозировки, методов введения лекарственных средств и целесообразности применения тех или иных методов гормональной и негормональной терапии, при лечении ПЯН освещены в других главах этой книги.
В большинстве случаев применяют высокие дозы препаратов, например 100 мкг эстрадиола, используют трансдермальный пластырь для достижения концентрации сывороточного эстрадиола 100 пг/мл. Часто показано циклическое применение прогестерона. В качестве альтернативного метода, чтобы избежать непрогнозируемой овуляции у женщин наиболее молодой возрастной группы, подходящим методом лечения могут быть пероральные контрацептивы. При лечении пациенток с ПЯН необходимо применять препараты кальция и витамина D (в соответствующих дозах), а также физические упражнения. В целом лечение ПЯН должно быть ориентировано на причину ее возникновения. Также необходимо уделять внимание другим вовлеченным в процесс железам и тканям (например, щитовидная железа и надпочечники).
Многие причины могут приводить к развитию ПЯН до 40 лет. Некоторые из них бывают связаны с методами предохранения от беременности, распространившимися в последнее десятилетие. У 10% всех женщин менопауза может наступить к 45-летнему возрасту, а раннее снижение фертильности отмечается до 32 лет. У этих женщин возможно преждевременное старение яичников при сохранении менструальной функции. Изучение анамнеза, УЗИ, гормональный скрининг помогут выявить преждевременное старение ткани яичника у таких пациенток с бессимптомно протекающим заболеванием и сохранившейся менструальной функцией.
Кратко о современном представлении по преждевременной яичниковой недостаточности (ПЯН):
• Преждевременную яичниковую недостаточность (ПЯН) нельзя считать эквивалентом преждевременной менопаузы.
• Самые распространенные выявляемые причины ПЯН — генетические дефекты и аутоиммунные заболевания.
• ПЯН ассоциируется с более высоким риском наличия наследственного синдрома ломкой Х-хромосомы.
• Необходимо исключение аутоиммунных расстройств.
• ПЯН связана с высоким риском аутоиммунных заболеваний других желез, таких как щитовидная железа и надпочечники.
• Тестирование на выявление аутоантител к яичникам не рекомендовано из-за слабой воспроизводимости и недостаточной достоверности данных.
• Следует провести кариотипирование у пациенток старше 40 лет.
• Наиболее молодым женщинам с ПЯН могут потребоваться более высокие дозы заместительных гормональных препаратов.
