Пробы для выявления причин гирсутизма - вирильного синдрома. Тесты при гиперандрогении
В литературе можно встретить описание большого числа вариантов комбинированных динамических проб, используемых при уточнении источника гирсутизма. Различия касаются в основном дозировок и последовательности применения препаратов при функциональной нагрузке. Приведем некоторые из них. Так, Cruikshank и соавт. рекомендуют назначать больным дексаметазон каждые 8 ч по 2 мг в течение 3 дней, затем снижать дозу 0,25 каждые 8 ч в течение всего последующего времени обследования. Уровень выделения 17-КС с мочой определяют до начала пробы и повторно спустя 14 дней после начала приема дексаметазона.
На втором этапе обследования больные получают эновид (местранол 0,1 мг + норэтиподрел 2,5 мг) в течение 20 дней при одновременном введении дексаметазона по 0,25 мг 3 раза в сутки. Третье определение содержания 17-КС в суточной моче производят на 15-й день комбинированного приема препаратов.
С помощью этого теста удается выявить больных с гиперандрогенией надпочечникового происхождения (исходный уровень 17-КС больше 10 мг/сут, после приема дексаметазона — меньше 3 мг/сут), гиперандрогенией яичникового происхождения (исходный уровень меньше 10 мг/сут, после приема дексаметазона снижается в меньшей степени, оставаясь более 3 мг/сут, и падает ниже этого уровня после приема эновида) и с комбинированными нарушениями (исходный уровень 17-КС повышен, после приема дексаметазона он остается более 3 мг и падает ниже этого уровня только после приема эновида).
Дополнительные диагностические возможности дает комбинированное применение дексаметазона для подавления функции надпочечников с последующей стимуляцией яичников хориогонином (Teter, Szukalski и др.). Дексаметазон назначают в дозе 6—8 мг в день, затем в дозе 2 мг в течение 5 дней. Хориогонин вводят в дозе 3000—4500 ЕД в день в течение 3 дней, начиная с 5-го дня от приема дексаметазона. Определение 17-КС производится до начала приема препаратов, после 2 дней приема дексаметазона ,и на 3-й день от начала введения хорионического гонадотропина.
Szukalski рекомендует начинать эту пробу через 3 или 4 дня после подъема базальной температуры выше 37 °С, повторное определение 17-КС производить через 5 дней после комбинированного применения дексаметазона и хориогонина и высоко оценивает эту пробу, сравнивая ее по диагностической ценности с пробой Торна. Повышение выделения 17-КС после применения хориогонина указывает на яичниковый источник андрогенов.
Несмотря на довольно широкое распространение этой пробы, применение больших доз хориогонина может повлечь за собой гиперстимуляцию яичников, образование кист желтого тела с опасностью разрыва и кровотечения в брюшную полость, а также гиперлютеинизацию яичников с резким увеличением их размера. В связи с этим Ю. А. Крупко-Большова и С. В. Покровский при использовании препаратов хорионического гонадотропина в качестве функциональной нагрузки, особенно у девушек, рекомендуют дифференцированный подбор доз; для девушек в возрасте 14—16 лет эти дозы не должны превышать 1000 ЕД, старше 16 лет—1500 ЕД в день.
Хориогонин в указанных дозах вводят ежедневно внутримышечно в течение 5 дней. Пробу считают положительной при повышении уровня экскреции 17-КС на 30—50%, слабоположительной — при подъеме его на 10—30% и отрицательной, если он составляет меньше 10% от исходного.
Применяется также комбинированная проба с преднизолоном и инфекундином [Е. А. Богданова и др.], основанная на подавлении гормональной функции яичников инфекундином и гормональной функции надпочечников прсдцизолоном.В течение 10 дней больной назначают инфекундин по 2 таблетке в день, затем в последующие 5 дней к инфекундину добавляют иреднизолон в дозе 15—20 мг в день; до обследования и на 10-й и 15-й день приема препаратов определяют выделение 17-КС. Снижение его после приема инфекундина свидетельствует о яичниковом происхождении гиперандрогении, после применения преднизолона — о надпочечниковом источнике андрогенов.
По мнению Е. А. Богдановой и соавт., дифференциальный диагноз вирильного синдрома с помощью комбинированных проб с использованием инфекундина и преднизолона желательно проводить при подозрении на гипоталамическую природу заболевания. При вирильном синдроме надпочечникового генеза диагноз удается поставить в результате применения только преднизолона, а при яичниковой форме заболевания — инфекундина.
Кроме перечисленных проб, при смешанных нейроэндокринных нарушениях с вовлечением в патологический процесс яичников и коры надпочечников пользуются еще более сложными тестами с дополнительной стимуляцией надопочечников АКТГ [Teter, Beck et al.]. В течение первых 2 сут определяют исходный гормональный профиль мочи, после чего на 3-й и 4-й день обследования в течение 6—8 ч капельно вводят внутривенно по 40 ЕД АКТГ в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия.
На 5-й и 6-й день обследуемые получают дексаметазон по 0,5 мг 4 раза в день, с 7-го по 10-й день — по 2 мг 4 раза в день и, кроме того, на 9-й и 10-й день исследования вводят хориогонин внутримышечно по 5000 ME. В суточной порции мочи определяют содержание эстрогенов, прегнандиола, прегнанетриола, 17-КС и 17-ОКС. Teter проводит эту пробу в несколько иной последовательности. М. Н. Кузнецова и соавт. подробно описали гормональные пробы, применяемые для диагностики нарушений функции яичников у детей и подростков. Таким образом, применение комбинированных динамических проб значительно повышает точность клинического диагноза при нейроэндокринных гинекологических заболеваниях.