Проба с эстроген-гестагенными препаратами. Тест с кломифеном
Для определения функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и ее резервных способностей при различного рода нарушениях менструального цикла наряду с возможным лечебным эффектом важную вспомогательную роль может играть проба с комбинированными эстроген-гестагенными препаратами (инфекундин, овулен, бисекурин), которые назначаются по 21-дневной схеме в течение 3 мес. Отсутствие реакции после отмены прогестинов указывает на наличие нарушений со стороны функционального состояния гипоталамо-гипофизарной системы.
Тест с кломифеном дает возможность определить состояние гипоталамо-гипофизарной системы и резерв гонадотропинов гипофиза. Больным назначают 50—100 мг кломифена в сутки в течение 5 дней и одновременно исследуют содержание в крови половых стероидов и гонадотропинов за 1—2 дня до и через 1—7 дней после начала приема препарата. При реакции так называемого овуляторного типа начало приема кломифена сопровождается повышением секреции ФСГ и ЛГ с последующим снижением и новым повышением до уровня, соответствующего овуляторным пикам. Повышение уровня гонадотропинов лишь в процессе приема препарата указывает на недостаточные резервы гипофиза, а отсутствие подъема их свидетельствует о нарушениях функции гипоталамо-гипофизарной системы.
В цепи диагностических исследований при тяжелых формах нарушений менструального цикла используется также проба с синтетическим ЛГ—РГ, с помощью которой удается дифференцировать гипоталамическую аменорею от других ее форм: 100 мкг препарата вводят внутривенно, радиоиммунологическое определение содержания ЛГ в сыворотке крови проводят за 30 мин и непосредственно перед введении препарата, а также спустя 15,30,60 и 120 мин после его введения [Igarashi et al.].
При низком исходном уровне содержания гонадотропинов в крови введение даже больших доз препарата (до 500 мкг) не оказывает влияния на уровень выделения ЛГ. При исходной нормальной или избыточной продукции гонадотропинов содержание ФСГ и ЛГ в сыворотке крови повышается.
Сочетанное применение нескольких диагностических тестов дает возможность более совершенной диагностики. Так, например, диагностическое значение теста с кломифеном повышается при совместном применении его с дексаметазоном или ЛГ— РГ. Geller и Scholler рекомендуют при обследовании больных с аменореей и спаниоменореей наряду с перечисленными тестами проводить пробу с назначением обследуемым в течение 8 дней дексаметазона по 2,5 мг и кломифена по 100 мг с одновременным определением уровня экскреции гормонов с мочой в день постановки теста и на 8-й день после его проведения.
Авторам удалось выявить несколько типов ответных реакций. В частности, для «гипоталамического» типа характерно повышение выделения суммарных эстрогенов <100 мкг/сут, андростерона и этиохоланолона <2 мг/сут. При «гиперпластическом» типе, который наблюдался при синдроме Штейна и Левенталя, уровень эстрогенов возрастает >100 мкг/сут, андрогенов >3 мг/сут, при «изолированном эстрогенном» типе >100 мкг/сут и <2 мг/сут; при «гиперандрогенном» типе происходит повышение уровня метаболитов андрогенов и эстрогенов. Соответственно отмеченным сдвигам содержание ЛГ в моче при выделенных формах нарушений составляет<25 ME и >25МЕ при первых двух типах реакций, заметно повышается также при «гиперандрогенном» типе. Удастся выделить и смешанные надпочечниково-яичниковые нарушения.
Значительно большие затруднения вызывает необходимость проведения дифференциальной диагностики при сочетании дисфункции яичников с проявлениями вирильного синдрома. Задачей подобных исследований является уточнение источника избыточных анд-рогенных влияний, т. е. дифференциация между яичниковой и надпочечниковой гиперандрогенией.
Для этой цели в клинической практике применяют более сложные динамические пробы с последовательным использованием препаратов, стимулирующих и угнетающих продукцию гормонов в яичниках и коре надпочечников. Проведение динамических проб, естественно, требует большей продолжительности, чем каждый из рассмотренных выше функциональных тестов, но дает возможность в целом в течение более короткого времени решить сложные вопросы нейроэндокринной диагностики.
