а) Пример из истории болезни. Пациент - 14-летний мальчик с глубокой жгучей болью и везикулезными высыпаниями в виде полосы, начинающейся с левой стороны грудной клетки и заканчивающейся возле средней линии спины. Вирус ветряной оспы покидает задний корешковый ганглий и перемещается по спинальным нервам до кожных нервов, иннервирующих кожные покровы. Везикулезная сыпь все же пересекает среднюю линию спины на несколько сантиметров, поскольку задняя ветвь спинального нерва дает небольшую кожную веточку в медиальном направлении, которая заходит за среднюю линию. Мальчику назначили анальгетики и антивирусные препараты. Опоясывающий лишай разрешился с рубцеванием.
14-летний мальчик с тяжелым опоясывающим лишаем на грудной клетке.
б) Распространенность (эпидемиология):
• Для синдрома опоясывающего лишая характерны болезненные, обычно односторонние везикулезные высыпания, которые развиваются в области, ограниченной дерматомом. Заболеваемость в течение жизни в общей популяции составляет 10-20%. Самая высокая заболеваемость отмечается среди представителей старших возрастных групп. Примерно у 4% пациентов развивается вторичный эпизод опоясывающего лишая.
• Заболевают в равной степени лица обоих полов.
• При иммунодефицитных состояниях, в том числе после трансплантации, заболевание развивается чаще и протекает тяжелее.
в) Этиология (причины), патогенез (патология):
• После первичного инфицирования вирусом ветряной оспы или вирусом вакцины инфекция сохраняется в задних чувствительных корешковых ганглиях в латентной форме. Реактивация латентной инфекции, вызванной вирусом ветряной оспы, приводит к развитию опоясывающего лишая.
• Нейроны чувствительных ганглиев и окружающие их сателлитные клетки служат местом нахождения вируса ветряной оспы в латентный период заболевания. Во время латентного периода вирус экспрессирует лишь небольшое количество вирусных белков.
• Каким образом вирус переходит из латентного состояния в активное, до конца неясно. После реактивации вирус поражает другие клетки ганглия. Распределение высыпаний в пределах дерматома соответствует сенсорным полям инфицированных нейронов ганглия.
• Утрата специфического клеточно-опосредованного иммунного ответа на вирус ветряной оспы является причиной реактивации инфекции.
• Боль при опоясывающем лишае и постгерпетическая невралгия являются результатом повреждения периферических нервов и нарушения функции центральной нервной системы.
Опоясывающий лишай
• Наиболее распространенными осложнениями являются постгерпетическая невралгия и бактериальная суперинфекция, которая задерживает выздоровление и вызывает рубцевание очагов опоясывающего лишая. Осложнения развиваются примерно у 19% пациентов и могут включать:
- Постгерпетическую невралгию - самое распространенное осложнение, которое к 90 дню наблюдается у 10% пациентов.
- Офтальмологические осложнения, такие как уве-ит и кератит, возникают в 4% случаев.
- Паралич Белла и другие нарушения функции двигательных нервов - 3%.
- Бактериальную инфекцию кожи - 2%.
- Менингит, вызванный распространением инфекции.
- Ушная форма опоясывающего лишая (синдром Рамсея Ханта) в составе триады из ипсилатерального паралича лица, боли в ухе и везикул в слуховом проходе и на ушной раковине. Могут наблюдаться также нарушения вкусовых ощущений, слуха (тиннит, гиперакузис) и вестибулярной функции (вертиго), слезотечение.
- Другие редкие осложнения (острый некроз сетчатки, поперечный миелит, энцефалит, лейкоэнцефалит, синдром контралатерального тромботического инсульта и гранулематозный васкулит).
• При иммунодефицитных состояниях риск осложнений, в том числе таких тяжелых как диссеминированная инфекция, поражение внутренних органов, пневмония и/или менингоэнцефалит, повышен.
• Постгерпетическая невралгия (ПГН) проявляется стойкой болью, онемением и/или дизестезиями, которые усиливаются при движении или в ответ на нетоксические стимулы в пораженном дерматоме и длятся в течение месяца после начала заболевания. Частота ПГН среди общей популяции составляет 1,38 на 1000 человек в год, наиболее часто заболевание возникает у пациентов старше 60 лет и у лиц с иммунодефицитом.
• В большом исследовании частота ПГН, персистирующей к 90 дню составила:
- 10% всего, 12% у женщин и 7% у мужчин;
- в возрасте 22-59 лет - 5% всего; 6% у женщин и 5% у мужчин.
- в возрасте 60-69 лет - 10% всего; 14% у женщин и 5% у мужчин.
- в возрасте 70-79 лет - 17% всего; 18% у женщин и 15% у мужчин.
- в возрасте старше 80 лет - 20% всего; 23% у женщин и 13% у мужчин.
