Глазная форма опоясывающего лишая. Причины и механизмы развития
а) Пример из истории болезни. 44-летний ВИЧ-положителъный латиноамериканец обратился к врачу по поводу болезненного опоясывающего лишая на правой половине лба. Пациента особенно беспокоил правый глаз - гиперемированный, болезненный и очень чувствительный к свету. При осмотре выявлена выраженная инъекция конъюнктивы, кератит и помутнение роговицы, а также небольшой объем крови в передней камере глаза (гифема). Зрачок несколько неправильной формы, что в сочетании с гифемой и гиперемией ресничного тела указывает на передний увеит.
Также у пациента отмечается односторонний птоз с правой стороны с ограничением подъема века, опущением и отведением глаза, вызванные параличом III черепно-мозгового нерва вследствие опоясывающего лишая. Пациента немедленно направили в офтальмологическое отделение, где был подтвержден диагноз переднего увеита, поражения роговицы и паралича III черепно-мозгового нерва. Офтальмолог назначил больному местные глазные препараты с эритромицином, моксифлоксацином, преднизолоном и атропином. Был также назначен ацикловир перорально. К сожалению, пациент вернулся для последующего контроля только через 6 месяцев с выраженным рубцеванием роговицы, в связи с чем необходима ее пересадка.
44-летний ВИЧ-положительный латиноамериканец с болезненным опоясывающим лишаем на правой половине лба.
Острая глазная форма опоясывающего лишая у того же пациента с расширением и гиперемией сосудов конъюнктивы, кератитом и небольшим объемом крови в передней камере (гифемой). Подозрение на передний увеит было вызвано неправильной формой зрачка, гиперемией и покраснением ресничного тела. Осмотр под щелевой лампой подтвердил наличие переднего увеита (ирита).
б) Распространенность (эпидемиология):
• Частота осложнений опоясывающего лишая при глазной форме заболевания колеблется от 8% до 56%.
• Частота поражения глаз не зависит от возраста, пола и тяжести заболевания.
• При иммунодефицитных состояниях, особенно если они вызваны вирусом иммунодефицита человека, риск развития осложнений опоясывающего лишая, включая офтальмогерпес, значительно выше.
в) Этиология (причины), патогенез (патология):
• Опоясывающий лишай - распространенная инфекция, которую вызывает вирус varizella-zoster, тот же вирус, что вызывает ветряную оспу. Реактивация латентного вируса в нейросенсорных ганглиях приводит к характерной картине опоясывающего лишая.
• Эпизоды опоясывающего лишая могут быть спровоцированы старением, плохим питанием, иммунодефицитом, физическим перенапряжением или эмоциональным стрессом и сильной усталостью.
• Хотя опоясывающий лишай чаще всего поражает грудной и поясничный дерматомы, реактивация латентного вируса в ганглиях тройничного нерва приводит к развитию глазной формы опоясывающего лишая.
• В ходе хронического воспаления глаза могут развиться серьезные осложнения, приводящие к невыносимой боли и потере зрения. Для предотвращения прогрессирующего поражения роговицы и потенциальной потери зрения важно раннее установление диагноза.
• Поскольку глазное яблоко иннервирует назоцилиарная ветвь первой (глазной) ветви тройничного (пятого черепно-мозгового) нерва, при ее поражении развиваются наиболее серьезные осложнения.
Глазная форма опоясывающего лишая
• Классическим прогностическим признаком поражения глаз посредством наружного носового нерва считается поражение копчика носа (симптом Хатчинсона). Признак Хатчинсона является достоверным предвестником воспаления глаз и де-нервации роговицы с относительными рисками 3,35 и 4,02, соответственно. В одном исследовании появление кожных очагов опоясывающего лишая на дер-матомах обоих назоцилиарных ответвлений (па коп чике, крыльях и корне носа) неизменно сочеталось с развитием воспаления глаз.
• Эпителиальный кератит - самый ранний признак развивающегося поражения роговицы. При исследовании со щелевой лампой он проявляется в виде множественных точечных отечных пятнышек па роговице, окрашивающихся флюоресцентным красителем. Они могут либо разрешаться, либо прогрессировать, образуя причудливую структуру в виде веточки дерева. Древовидный кератит, вызванный вирусом простого герпеса, представлен картиной древесной ветки с заостренными концами, окрашивающихся флюоресцентным красителем. Наличие таких очагов приводит к формированию инфильтратов в передних отделах стромы роговицы.
• Стромальпый кератит развивается у 25-35% пациентов с офтальмогерпесом. Для пего характерны множественные мелкие гранулярные инфильтраты в передних отделах стромы роговицы. Инфильтраты, вероятно, возникают в результате реакции антиген-антитело и могут быть стойкими и рецидивирующими.
• Передний увеит развивается при воспалении радужки и ресничного тела и при глазной форме опоясывающего лишая встречается часто. Воспаление обычно не выражено, по может вызвать небольшое повышение внутриглазного давления. Заболевание обычно протекает длительно, особенно при отсутствии своевременного лечения, и приводит к развитию глаукомы и формированию катаракты.
• Вирус опоясывающего лишая является самой распространенной причиной острого некроза сетчатки, симптомами которого являются ухудшение зрения и боль в одном или обоих глазах, а также периферические быстро сливающиеся бляшки некроза сетчатки, окклюзивный васкулит и воспаление стекловидного тела. Этот процесс обычно приводит к отслоению сетчатки. У трети пациентов обычно наблюдается двустороннее поражение, а при отсутствии лечения оно наблюдается в 70% случаев. Лечение включает длительные курсы ацикловира (зовиракса) перорально и внутривенно, а также кортикостероиды.
• Вирус varizella-zoster относится к тому же семейству вирусов, что и вирус простого герпеса, вирус Эпштейна-Барр и цитомегаловирус.
• Вирус повреждает глаз и окружающие его структуры в результате неврального и вторичного периневрального воспаления чувствительных нервов.
• Распространенным осложнением глазной формы опоясывающего лишая является конъюнктивит, который обычно вызывается Staphylococcus aureus.
