Диагностика опоясывающего лишая. Лечение и профилактика
а) Клиника:
Глубокая жгучая боль - самый частый первый симптом, который может предшествовать высыпаниям за несколько дней или недель. Продромальный период с лихорадкой, дизестезиями, недомоганием и головной болью завершается через несколько дней появлением везикулезных высыпаний по ходу дерматома. Высыпания начинаются с группы везикул или пузырей, которые в течение 3-4 дней развиваются в пустулезные или геморрагические очаги. Примерно через неделю в типичных случаях очаги покрываются корками и полностью разрешаются в течение 3-4 недель.
б) Типичная локализация на теле:
• У иммунокомпетентных пациентов высыпания обычно ограничены одним дерматомом, но иногда поражаются и соседние дерматомы. В редких случаях, в результате попадания вируса ветряной оспы из инфицированного ганглия в кровоток, вдали от пораженного дерматома появляется несколько рассеянных везикул. Если вне пораженного дерматома выявляется более 20 очагов, у пациента диагностируется диссеминированный опоясывающий лишай. Дерматомы на грудной клетке и в поясничной области поражаются наиболее часто. Иногда опоясывающий лишай наблюдается на конечностях.
• Менингит, вызванный инфекцией данного вируса, диагностируется на основании анализа спинномозговой жидкости, в которой определяется плеоцитоз.
Очаги опоясывающего лишая на фотографии, полученной с близкого расстояния. Обратите внимание на сгруппированные везикулы с эритематозным основанием.
Ушной опоясывающий лишай (синдром Рамсея Ханта) с классической картиной везикул на ушной раковине.
Опоясывающий лишай на руке по ходу дерматома.
в) Дифференциация опоясывающего лишая:
• Пузырчатка и другие буллезные заболевания проявляются пузырями без классической локализации в области дерматома.
• Контагиозный моллюск проявляется белыми или желтыми папулами с плоской поверхностью и пупковидным углублением в центре и вызван вирусом из семейства поксвирусов. Очаги при этом заболевании более твердые и в отсутствии раздражения лишены красного основания, такого, как у элементов опоясывающего литая.
• Чесотка в некоторых случаях принимает форму пустулезных высыпаний, которые, однако, не ограничены областью дерматома, при этом в межпальцевых промежутках обычно наблюдаются характерные очаги.
• Укусы насекомых нередко подозреваются, исходя из анамнеза, при этом очаги могут локализоваться по всему телу.
• Фолликулит проявляется характерными пустулами, возникающими вокруг волосяных стержней.
• Опоясывающий лишай при сильной боли в груди до появления везикул имитирует ишемическую болезнь сердца.
• Инфекция простого герпеса проявляется подобными очагами, обычно ограниченными периоралыюй и генитальной областями, ягодицами и пальцами.
Опоясывающий лишай у молодого мужчины 27 лет.
в) Лечение опоясывающего лишая:
• Целями лечения при опоясывающем лишае являются:
1) ускорение разрешения острой вирусной инфекции,
2) устранение боли, сопровождающей инфекцию, и
3) профилактика постгерпетической невралгии.
• Антивирусные препараты для лечения опоясывающего лишая включают ацикловир (зовиракс), фамцикловир (фамвир) и валацикловир (валтрекс). Любой из препаратов следует применять в течение 72 часов с момента появления высыпаний.
• Добавление кортикостероидов к лечению ацикловиром поможет сократить время, необходимое для образования корок и заживления, восстановить полноценный сон, возобновить повседневную деятельность и отменить прием анальгетиков. Данные о комбинации кортикостероидов с другими противовирусными препаратами отсутствуют.
• Боль можно купировать безрецептурными анальгетиками или наркотическими средствами. Ее необходимо лечить интенсивно, поскольку такой подход практически помогает предупредить возникновение постгерпетической невралгии или уменьшить ее тяжесть. При необходимости можно назначить наркотические анальгетики в сочетании с гидрокодоном.
• Для уменьшения боли и зуда также применяются лосьон с каламином и местные препараты лидокаина.
• Ранняя терапия опоясывающего лишая валацикловиром, фамцикловиром или амитриптилипом к 6 месяцу уменьшает боль, вызванную постгерпетической невралгией (ПГН).
• Для лечения постгерпетической невралгии (ПГН) применяются трициклические антидепрессанты, гапапентин (Neurontin), преглабалин (Lyrica) и/или опиоидпые анальгетики.
• Применение вакцины ветряной оспы не привело к увеличению частоты опоясывающего лишая, связанного с ее введением, ни у иммунизированных пациентов, ни в популяции в целом, но способствовало общему уменьшению частоты опоясывающего лишая.
• Вакцина опоясывающего лишая содержит значительно более высокую дозу живого ослабленного вируса, чем вакцина ветряной оспы. У взрослых старше 60 лет иммунизация уменьшает частоту возникновения опоясывающего лишая на 51% по сравнению с плацебо. При развитии опоясывающего лишая продолжительность боли и дискомфорта короче, а частота развития ПГН значительно ниже. Вакцинация уменьшает частоту ПГН с 1,38 до 0,46 случаев на 1000 человек в год.
г) Консультирование врачом пациента:
• Иммунокомпетентные пациенты с опоясывающим лишаем заразны только при контакте с открытыми очагами.
• Пациентов с диссеминированным опоясывающим лишаем и пациентов с иммунодефицитными состояниями при опоясывающем лишае следует изолировать от лиц без иммунитета к этому заболеванию, как и в случаях первичной инфекции ветряной оспы (при которой возможно распространение воздушно-капельным путем).
• Для лиц, не болевших ветряной оспой, при контакте с больным опоясывающим лишаем, существует риск заболевания первичной ветряной оспой, но не опоясывающим лишаем.
д) Наблюдение пациента врачом. Режим наблюдения зависит от тяжести заболевания и иммунного статуса пациента.
е) Список использованной литературы:
1. Usatine RP, Clemente С. Is Herpes Zoster Unilateral? West J Med 1999; 170:263.
2. Gnann JW, Jr.,Whitley RJ. Herpes zoster. N Engl J Med. 2002;347:340.
3. Oxman MN. Immunization to reduce the frequency and severity of herpes zoster and its complications. Neurology. 1995;45:S41.
4. Stankus SJ, Dlugopolski M, Packer D. Management of herpes zoster (shingles) and postherpetic neuralgia. Am Fam Physician. 2000;61:2437-2444,2447-2448.
5. Yawn BP, Saddier P,Wollan PC, St Sauver JL, Kurland MJ, Sy LS. A population-based study of the incidence and complication rates of herpes zoster before zoster vaccine introduction. Mayo Clin Proc. 2007;82( 11): 1341—1349.
6. Adour KK. Otological complications of herpes zoster. Ann Neurol. 1994;35(Suppl):S62.
7. ArvinAM, Pollard RB, Rasmussen LE.MeriganTC. Cellular and humoral immunity in the pathogenesis of recurrent herpes viral infections in patients with lymphoma. J Clin Invest. 1980;65:869.
8. Tyring SK, Beutner KR, Tucker BA,Anderson WC, Crooks RJ.Antiviral therapy for herpes zoster: randomized, controlled clinical trial of valacyclovir and famciclovir therapy in immunocompetent patients 50 years and older. Arch Earn Med. 2000;9:863-869.
