P.S. Липосакцию в России может выполнять только пластический хирург. Утверждение, что «тумесцентная липосакция никогда не приводит к летальному исходу», слишком категорично. Возможно, сама процедура не является причиной, но обстоятельства ее проведения и состояние больного могут вызвать летальный исход.
В течение последних двух десятилетий популярность липосакции резко возросла, она составила 10% из всех амбулаторных косметических процедур, проведенных в США в период с 1995 по 2010 г.. Интерес к липосакции, особенно среди дерматологов и непрофильных косметологов, вырос в значительной степени из-за введения Клейном (Klein) тумесцентной методики, позволяющей менее инвазивно выполнить эту процедуру под местной анестезией с минимальным послеоперационным временем простоя и повышенной безопасностью, а также получить оптимальные эстетические результаты.
а) Показания. Устойчивый к диетам или упражнениям избыток подкожной жировой клетчатки может быть безопасно и эффективно удален методом тумесцентной липосакции практически в любой области тела, от щек до лодыжек. Потенциальные некосметические показания для липосакции, например уменьшение груди у женщин и лечение гинекомастии у мужчин, перечислены в табл. 1.
б) Отбор пациентов:
1. Консультация. У пациентов, которые обращаются за консультацией по поводу липосакции, часто имеются уже сформированные представления о процедуре. Они слышат как положительные, так и отрицательные отзывы друзей и читают о процедуре в Интернете. Появление социальных сетей привело к распространению необъективной и ненадежной информации.
Потенциальных пациентов следует должным образом проинформировать о тумесцентной липосакции, им следует сообщить о рисках, преимуществах и альтернативных методах лечения, а также сформировать у них реалистичные ожидания по поводу послеоперационного периода и результатов лечения. Во время консультации врач должен определить, является ли пациент психически и физически здоровым, имеет ли он противопоказания к хирургическому лечению и есть ли у него жировые отложения, которые поддаются лечению. Как только пациент и врач получили надлежащую информацию, может быть принято решение о последующем лечении.
2. Отбор пациентов и противопоказания. Идеальный пациент должен быть здоров, не иметь избыточной массы тела, а его жировые отложения должны быть пропорциональны общей форме тела. Его кожа должна быть эластична и иметь нормальный тонус. Жировые отложения являются в основном генетически обусловленными, специфическими для пола пациента и устойчивыми к диете и физическим упражнениям. У идеального пациента сформированы разумные и реалистичные ожидания в отношении процедуры.
Идеальный возраст пациентов находится в пределах от 30 до 55 лет. В данной группе пациенты, как правило, достаточно зрелые, не имеют сопутствующих заболеваний и снижения эластичности кожи или других факторов риска.
Учитывая, что большинство пациентов в той или иной степени не соответствуют данным критериям, консультации и предоперационный осмотр позволяет врачу обследовать и отобрать тех пациентов, которые подходят для данной процедуры. Например, возраст потенциального пациента не так важен, как его общее психическое и физическое здоровье. Авторы успешно выполняли тумесцентную липосакцию пациентам от 18 до 85 лет.
Каждый пациент может перенести лишь определенный объем процедуры. Пациенты с легкими контролируемыми сопутствующими заболеваниями, такими как диабет или гипертензия, и пожилые люди в относительно хорошем физическом состоянии могут подлежать ограниченной липосакции при соответствующих оперативных условиях.
Важно, чтобы масса тела пациента была стабильной в течение нескольких месяцев до операции. Пациенты с постепенным или циклическим набором массы, скорее всего, будут набирать массу и после операции, следовательно, оптимального результата получено не будет.
У пациентов, которые потеряли большое количество жировой ткани за короткий промежуток времени, кожа растянута, что делает их неподходящими кандидатами для проведения операции. Большинство пациентов отклоняются от идеальной массы на 10-25 фунтов, однако некоторые из них могут быть более чем на 20% тяжелее. Тем не менее у большинства из этих пациентов имеются локализованные непропорциональные жировые отложения, которые можно удалить. У других может наблюдаться целлюлит умеренной степени, который после удаления жировых отложений никуда не исчезнет.
Важно отметить, что после процедуры у пациента отмечается лишь небольшая потеря массы. Однако процентное содержание жира в организме после липосакции падает, а базальная скорость метаболизма (то есть количество калорий, сжигаемых в состоянии покоя) может увеличиваться. Для достижения оптимальных долгосрочных результатов после операции необходимо удерживать массу на одном уровне, о чем следует проинформировать пациента.
Липосакцию не проводят пациентам с медицинскими противопоказаниями (табл. 2), сниженной эластичностью кожи, завышенными ожиданиями от процедуры, например с желанием получить немедленные результаты и (или) существенную потерю массы, а также эмоционально или психологически неустойчивым пациентам. Предполагают, что определенные черты характера и психические расстройства, включая перфекционизм, расстройства пищевого поведения и дисморфизмы тела, коррелируют с получением неудовлетворительных для пациентов результатов.
Несмотря на то что снижение эластичности кожи, как правило, является противопоказанием к проведению липосакции, пожилые люди, у которых тонус кожи снижен и которые обеспокоены формой их тела в одежде, могут быть удовлетворены лечением.
в) Предоперационное обследование. Если начальная консультация прошла успешно и пациент решился на проведение тумесцентной липосакции, планируют предоперационное посещение с участием квалифицированной медсестры, которая подготовит его ко дню операции. К рекомендуемым процедурам относят проведение подробных устных и письменных предоперационных и послеоперационных разъяснений и заполнение формы информированного согласия.
В частности, пациентов следует предупредить, что они не смогут самостоятельно добраться домой после процедуры и им следует взять спутника, который будет следить за ними в течение первых 24 ч после операции. Полезно привести родственника или близкого друга, который получил образование в области послеоперационной помощи. Проводятся также тщательный сбор анамнеза и физический осмотр, предоперационные лабораторные исследования, предписания, фотографии и подписание информированного согласия.
1. Медицинский и хирургический анамнез. Для подтверждения отсутствия противопоказаний к операции необходимо тщательно собрать медицинский и хирургический анамнез. Если выявляется сопутствующее медицинское состояние, необходимо связаться с лечащим врачом пациента и подробно выяснить его анамнез.
У пациентов необходимо исключить активные заболевания печени, так как адекватная печеночная функция необходима для метаболизма лидокаина. У пациентов с положительными маркерами на гепатит С или ВИЧ, даже без симптомов, следует учитывать возможность потенциальных нарушений иммунной и печеночной функции. У ВИЧ-положительных пациентов также может быть нарушен метаболизм лидокаина, независимо от антиретровирусной терапии в анамнезе.
У пациентов после химиотерапии может изменяться метаболизм лидокаина даже при нормальных показателях печеночной функции. Был сообщен случай лидокаиновой токсичности, который произошел через 2 года после химиотерапии. Пациенты с иммуносупрессией также являются плохими кандидатами на липосакцию из-за повышенного риска инфицирования и замедленного заживления ран.
Необходимо определить факторы риска тромбоэмболии. К ним относятся тромбофлебит в анамнезе, наличие тромбофилии или тромбоэмболий, терапия высокими дозами эстрогенов, ожирение, варикозное расширение вен, иммобилизация и курение. Следует выяснить наличие аллергических реакций на лекарства, хирургические материалы и послеоперационные повязки.
Хирургическая анамнез позволяет выявить риск нарушения заживления ран, склонность к образованию келоидов или гипертрофических рубцов, риск инфекционных осложнений и геморрагические диатезы. Пациентам, которым недавно проводили операцию на брюшной полости, следует отложить липосакцию в данной области на 6 мес или более. Множественные операции на брюшной полости могут скомпрометировать результат процедуры из-за мышечной слабости или образования спаек. Множественные беременности также могут обусловить слабость мышц брюшной полости, поэтому таким пациенткам необходимо выбрать другой метод лечения.
2. Физическое обследование:
2.1 Шея. При оценке или фотографировании головы и шеи профиль пациента следует рассматривать при положении головы во франкфуртской горизонтальной плоскости, когда через высшую точку отверстия наружного слухового прохода и нижнюю точку глазничного валика может быть проведена горизонтальная линия. Шейно-подбородочный угол, равный 90-135°, образованный горизонтальной плоскостью нижней части подбородка и вертикальной плоскостью шеи, а также нижняя граница нижней челюсти являются ключевыми анатомическими характеристиками молодой шеи, которые могут измениться с возрастом и при наборе массы.
Захват жировой прослойки нижней части подбородка и поднятие ее под подбородок, чтобы замаскировать ее, может продемонстрировать пациенту примерный послеоперационный результат. Важно отметить, что фотоповрежденная кожа шеи со снижением эластичности может выглядеть более морщинистой после операции. Пациент должен быть соответствующим образом проинформирован о данной возможности.
2.2 Задние части рук. Руки необходимо исследовать в анатомическом положении, а также отведенными от тела перпендикулярно, большие пальцы должны быть подняты вверх. У идеальных пациентов умеренное количество избыточного жира откладывается на задней и боковой частях рук. Снижение эластичности кожи у них выражено слабо.
Однако послеоперационная ретракция кожи позволяет получить отличные результаты даже у пациентов с массивными жировыми отложениями и (или) при значительном снижении эластичности кожи, при условии, что сохраняется достаточное количество подкожной жировой клетчатки для обеспечения гладкости кожи.
У большинства пациентов следует избегать проведения липосакции в области бицепса, так как его покрывает достаточно тонкая кожа.
2.3 Живот, талия и жировые складки в области поясницы. Живот пациента следует обследовать в положении стоя. Пациенты с выраженным выпячиванием нижней части живота вследствие мышечного диастаза, сниженной эластичностью кожи и (или) с висцеральным ожирением, вероятно, являются плохими кандидатами для проведения липосакции. Мужчины с упругими, выпуклыми животами вследствие висцерального ожирения могут иметь выраженную прослойку подкожной жировой ткани.
Положение пациента на спине со слегка согнутой спиной и приведенными бедрами может подчеркнуть эти жировые отложения. Наличие или отсутствие околопупочной или вентральной грыжи всегда должно быть задокументировано, так как их присутствие может увеличить риск перитонеальной перфорации.
Жировые складки в области поясницы у мужчин лежат чуть выше бедер, распространяясь до края подвздошной кости и нижнего края бедер и прикрывая косые мышцы живота (рис. 1). У женщин данная область называется талией, она эквивалентна мужской или расположена немного выше. Жировые складки в области поясницы у женщин находятся под лопатками, между талией и линией бюстгальтера (рис. 1).
Рисунок 1. А. Жировые складки в области поясницы у мужчины, отмеченные эллипсом. B. Женское бедро (прямоугольник), талия (эллипс) и жировые складки в области поясницы (многоугольник). Обратите внимание, что женская талия анатомически приблизительно эквивалентна мужским жировым складкам в области поясницы
2.4 Верхняя и внешняя поверхности бедра и ягодицы. Пациент должен быть осмотрен в положении стоя. Гинекоидный паттерн распределения жировой ткани у женщин заключается в том, что жир откладывается в данных трех областях. Полнота в области подвздошного гребня верхней части бедра и в подвертельной области внешней части бедра, наряду с боковым ягодично-бедренным западением между ними, формирует деформацию по типу скрипки; давление со стороны ягодиц, направленное вниз и кнаружи, также усиливает выступы боковой части бедра.
Исследование внешней поверхности бедра должно включать оценку снижения эластичности кожи, тонус которой может ухудшиться после операции. Избыточная подлежащая мускулатура в пределах бедра и ягодицы также может скомпрометировать результаты. Следует отметить наличие целлюлита, а пациентов необходимо предупредить, что он не исчезнет после лечения.
2.5 Медиальная часть бедра и колено. Бедро исследуется при оценке общей формы пациента в положении стоя. На идеальной медиальной части бедра наблюдается небольшая проксимальная полнота, на 2-8 см кзади и ниже от промежностно-бедренной складки, которая сужается к середине бедра и колену. Так как тонкая и неэластичная кожа медиальной части бедра является причиной заведомо плохой послеоперационной ретракции кожи, следует исключить уже существующие морщины и провисание кожи, поскольку это может ухудшить течение послеоперационного периода.
Подкожная жировая ткань в области колена в основном расположена над медиальными мыщелками большеберцовой и бедренной кости. В идеале она должна быть относительно плоской, с минимальным количеством жира в пателлярном, инфрапателлярном и боковых скоплениях жировой ткани. Супрапателлярное скопление жировой ткани представляет собой участок фиброзной ткани и жира, который может опускаться и сморщиваться из-за возраста, гравитации и веса вышележащей передней части бедра.
3. Медикаментозная терапия. Необходимо тщательно собрать медикаментозный анамнез пациента, включая рецептурные, безрецептурные и растительные препараты. Особое внимание уделяется лекарствам, которые влияют на свертываемость крови. Их приема следует избегать перед операцией и сразу после нее. За 2 нед до операции отменяют лекарства или добавки, содержащие ацетилсалициловую кислоту (Аспирин), НПВС, витамин Е, пиретрум девичий, гинкго, женьшень, чеснок и имбирь.
Это позволит свести к минимуму риск развития интраоперационного кровотечения и образования кровоподтеков. Длительная антикоагулянтная терапия варфарином или подкожным введением гепарина натрия (Гепарина) также является противопоказанием к операции, ее не следует прекращать перед плановыми процедурами. Чтобы снизить сердечную стимуляцию, за 3 дня до операции отменяют заместительную терапию гормонами щитовидной железы и псевдоэфедрин, а прием аноректиков постепенно прекращают за 2 нед до операции. Следует отказаться от кофеина, алкоголя и табачных изделий в период подготовки к операции и непосредственно после нее.
Учитывая, что лидокаин быстро и почти полностью элиминируется печеночным цитохромом Р450 ЗА4 (CYP3A4) и 1А2 (CYP1A2), следует уделить внимание медикаментам, которые ингибируют или метаболизируются теми же ферментами, поскольку они могут нарушить метаболизм лидокаина и привести к повышению уровня лидокаина в крови. Исследования, проведенные в условиях in vitro, показали, что CYP3A4 является основным ферментом в метаболизме лидокаина, однако недавние клинические исследования подтвердили, что в нарушении метаболизма лидокаина у пациентов с нормальной функцией печени важную роль играет CYP1A2.
Антидепрессанты, противогрибковые средства, противовирусные препараты и антибиотики являются субстратами и ингибиторами обоих ферментов (табл. 3). Сообщают, что данные лекарства могут обусловить токсичные уровни лидокаина в крови. Пациентам отменяют потенциально проблемные лекарства после консультации с их лечащим врачом за 2 нед до операции. Однако некоторым пациентам может понадобиться снижение дозы данных препаратов в течение более длительного периода времени.
Пациентам, которые прекращают прием антидепрессантов, за неделю до операции можно назначить лоразепам (1 мг перорально перед сном). Это смягчит отмену антидепрессантов. Пациенты, которые не могут прервать прием препаратов, нарушающих метаболизм лидокаина, также могут быть прооперированы, но дозы лидокаина должны быть снижены по меньшей мере на 30-40%. Следовательно, может понадобиться провести несколько сеансов лечения.
За день до операции пациентам выписывают цефадроксил или цефалексин в дозе 500 мг для приема перорально дважды в день в течение 7 дней (миноциклин 100 мг перорально 1 раз в день, если у пациента есть аллергия на пенициллин). В течение 10 дней до операции следует назначить фитонадион (витамин К) в дозе 5 мг перорально дважды в день или Арнику, что поможет снизить риск образования кровоподтеков. Тревожным пациентам назначают лоразепам в дозе 1 мг перорально на ночь перед процедурой и (или) утром в день проведения процедуры.
4. Лабораторные исследования. Лабораторные исследования перед всеми видами липосакции включают в себя общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и количеством тромбоцитов, биохимический анализ крови, гемостазиограмму, сывороточный тест на беременность и анализ крови на маркеры гепатита В и С и ВИЧ. Электрокардиограмма назначается пациентам в возрасте старше 60 лет. За 2 нед до операции хирург анализирует результаты на предмет любых отклонений от нормы.
5. Фотографии. До операции выполняются цифровые стандартизированные фотографии на определенном расстоянии и одном фоне (с отдельно подписанного информированного согласия пациента). Использование 45-градусного стробоскопического освещения обеспечивает мягкий естественный свет и сводит к минимуму затенение. Пациенты фотографируются в хирургическом нижнем белье или в купальнике. В это же время могут быть получены исходные измерения, включая вес, процентное содержание жира в организме и измерения окружности.
Учитывая, что пациенты редко запоминают свою предоперационную форму тела, включая врожденные особенности или асимметрию, предоперационные фотографии имеют большое значение. Послеоперационные фотографии не выполняются ранее 3-6 мес после лечения.
6. Разметка и подготова области вмешательства. Непосредственно перед процедурой выполняется раз-метка области вмешательства. С этой целью используется синий или черный хирургический перманентный маркер. Во время разметки хирург сидит, а пациент стоит прямо в анатомической позиции (рис. 2). Отмечаются области, требующие более агрессивного лечения, зоны, которых следует избегать, западения и асимметрии. После разметки области вмешательства пациент направляется в процедурный кабинет, и планируемые зоны полностью обрабатываются хлоргексидином.
Рисунок 2. Предоперационная разметка живота и передней поверхности талии
г) Тумесцентная анестезия:
1. Основы метода, фармакокинетика и безопасность. Тумесцентная липосакция основана на прямой инфильтрации больших объемов лидокаина с эпинефрином, разведенных в буферном изотоническом растворе натрия хлорида, что позволяет получить эффект глубокой местной анестезии, а также гемостаза кожи и подкожных тканей без выполнения общей анестезии. Чрескожная инфильтрация раствора местного анестетика в подкожные ткани приводит к распределению жидкости и гидродиссекции (объемный поток) во всех интерстициальных соединительнотканных прослойках, которые разделяют адипоциты.
Несмотря на то что лидокаин является липофильным препаратом и некоторый объем инфильтрированной жидкости может попадать непосредственно в жировые клетки, обычно в обрабатываемой области не отмечается отека адипцитов. Интерстициальное распределение лидокаина и эффект сдавливания подкожных капилляров, наряду с вазоконстрикцией, вызванной эпинефрином, а также относительно слабой васкуляризацией жировой ткани приводит к замедлению всасывания лидокаина и обеспечивает длительную анестезию и гемостаз без выхода жидкости из сосудов в другие компартменты тела.
Тумесценция также поднимает подкожные ткани за счет гидравлических сил и отделяет их от подлежащих структур, что позволяет безопасно обрабатывать такие области, как шея.
Перед разработкой техники тумесцентной анестезии липосакция выполнялась либо сухим, либо влажным методом. Сухой метод липосакции требует общей анестезии и не включает в себя предоперационную инфильтрацию жидкости. Он часто приводит к развитию кровотечения, что обусловливает необходимость интраоперационной или послеоперационной внутривенной инфузионной терапии или переливания крови и ее компонентов. К недостаткам процедуры также относят длительное время восстановления пациентов и потенциальное образование неровностей вышележащей кожи.
Влажный и мокрый методы включают в себя использование сосудосуживающего раствора эпинефрина. Несмотря на то что мокрый метод липосакции все еще широко используется, у него также имеются недостатки. Он выполняется под анестезией наркотическими препаратами и ведет к развитию кровотечений, а также к перегрузке жидкостью после интраоперационной внутривенной инфузионной терапии.
Необоснованная боязнь доз лидокаина, превышающих 7 мг/кг, в сочетании с недостаточным пониманием фармакокинетики данного препарата в подкожных тканях способствовали распространению вышеописанных процедур и непопулярности тумесцентной липосакции среди хирургов недерматологического профиля сразу после ее возникновения. Клинические исследования тем не менее подтвердили, что при тумесцентной липосакции дозы лидокаина до 45 мг/кг являются абсолютно безопасными, а дозы до 55 мг/кг — безопасными у большинства пациентов, независимо от скорости инфильтрации.
Дозировка лидокаина в этом диапазоне обеспечивает пиковые уровни препарата в плазме через 12-14 ч после инфильтрации, и эти уровни значительно ниже системных токсических доз (рис. 3). Несмотря на огромное количество доказательств, мнение, что тумесцентная анестезия является небезопасной и что ее не следует проводить, все еще существует за пределами дерматологического сообщества.
Рисунок 3. Уровни лидокаина в плазме и связанная с ними токсичность. Потенциал токсичности лидокаина является клинически значимым при концентрации лидокаина в плазме >6 мкг/мл
2. Состав раствора. Руководство по использованию определенных концентраций лидокаина и эпинефрина для приготовления тумесцентного анестезирующего раствора, основанное на предпочтениях и опыте авторов, представлено в табл. 4. Тем не менее в фиброзных участках, таких как верхняя часть живота, грудь, спина и периумбиликальная область, для получения эффекта анестезии и гемостаза могут потребоваться более высокие концентрации лидокаина и эпинефрина. Кроме того, в зонах со сниженной эластичностью кожи, например в верхней части внутренней поверхности бедра, могут потребоваться большие объемы жидкости.
Соответствующий объем тумесцентной анестезии — это минимальный объем, который позволяет получить эффект местной анестезии и гемостаза, при этом не обязательно образуется выраженный отек или упругость тканей.
Ряд компонентов тумесцентного раствора может повысить комфорт процедуры до и после ее проведения. Бикарбонат натрия (10 мэкв/л) позволяет преодолеть чувство жжения, появляющееся из-за кислого pH коммерчески доступных растворов лидокаина. Нагревание анестезирующего раствора перед инфильтрацией повышает комфорт процедуры без значительных гемодинамических эффектов. Триамцинолон (10 мг/л), высоколипофильный глюкокортикоид, снижает воспаление и чувствительность области после операции.
3. Техника. Спинальной иглой 25-го калибра раствор вводится в самую глубокую плоскость обрабатываемых подкожных тканей. Затем проводится инфузия частично обезболенных, более поверхностных слоев жировой ткани. Инфильтрация, выполняемая от поверхностных слоев к глубоким, обусловливает изначальное уплотнение поверхностной жировой прослойки, затрудняя инфузию в более глубокие слои жировой ткани. Это усложняет проведение тумесцентной анестезии.
Как только анестезирующий раствор был введен в ткани иглой 25-го калибра в достаточном количестве, ее меняют на иглу 20-го калибра (или, в областях без фиброза, на большую канюлю с тупым концом). Обработка мест инфильтрации путем внутридермального введения анестезирующего раствора (игла 30-го калибра, шприц 5 мл) также может повысить комфорт процедуры. Если инфильтрация выполняется правильно, эти внутридермальные инъекции будут самой болезненной частью процедуры.
Большинство пациентов перед операцией предпочитают принять анксиолитик. Обычно они получают лоразепам 1 мг перорально (с клонидином 0,1 мг перорально или без него). Комфорт во время инфильтрации также напрямую связан со скоростью проведения тумесцентной инфузии перистальтическими насосами с переменной скоростью подачи жидкости. Более быстрая скорость инфильтрации требует премедикации ВВ анальгетиками (мидазолам от 1 до 3 мг, фентанил от 25 до 50 мкг).
Тем не менее преимущества быстрой тумесцентной инфильтрации должны быть сопоставлены с рисками интраоперационного введения системных наркотических препаратов и получения неравномерных эстетических результатов [41]. Перерыв в течение 20-60 мин после инфильтрации, пока не будет обеспечена полная детумесценция, позволяет облегчить удаление жировой ткани и обеспечить максимальный гемостаз, что облегчает работу врача.
д) Микроканюли и аспирация жира. Выраженная вазоконстрикция, вызванная тумесцентной анестезией, позволяет хирургам использовать микроканюли с внутренним диаметром <2,2 мм. Такие преимущества, как снижение болезненности процедуры, облегчение подкожного введения и получение более равномерных результатов при использовании маленьких микроканюль, значительно перевешивают любые преимущества использования больших канюль.
Тем не менее небольшие объемы аспирации жировой ткани за одно введение и потребность в большем числе мест введения канюль являются недостатками микроканюль по сравнению с их более крупными аналогами.
Точки введения микроканюль могут быть сформированы при помощи 2 мм надрезов лезвиями скальпеля № 11 либо путем создания отверстий диаметром 1,0; 1,5 или 2 мм с использованием трепана для биопсий. Последние (известные как туннели) обеспечивают снижение трения канюли во время операции и послеоперационный дренаж, в отличие от линейных надрезов. Двухмиллиметровые туннели лучше всего располагать в нижней части обрабатываемой области, чтобы усилить последующий дренаж.
Количество необходимых точек введения канюль зависит от ряда факторов. Данное число увеличивается в более крупных и (или) фиброзных участках и при использовании микроканюль меньшего диаметра. Если это возможно, точки введения канюль должны формироваться в естественных складках кожи, тогда после операции они будут незаметны. Избегайте формирования слишком маленьких точек введения микроканюль, это позволит снизить трение и травмирование при перемещении микроканюль.
Липосакцию обычно начинают меньшими (16-го или 14-го калибра) микроканюлями. Поскольку они доставляют меньший дискомфорт, чем крупные (12-го или 10-го калибра) микроканюли, хирург использует их вначале, для того чтобы убедиться в надлежащей анестезии целевых зон. Создание небольших туннелей в подкожных тканях, особенно в фиброзных областях, также повышает легкость и эффективность использования больших микроканюль.
При присоединении к активной вакуумной емкости с отрицательным давлением движущаяся микроканюля будет отделять небольшие фрагменты жировой ткани, которые затем сразу же будут аспирироваться. Именно поэтому липоаспирация является более подходящим термином для обозначения данной процедуры, чем липосакция.
В то время как рабочая рука перемещает микроканюлю по векторам длинными аккуратными движениями, нерабочая рука собирает часть кожи и приподнимает ее вместе с подкожной жировой клетчаткой. Это позволяет более эффективно обработать глубокие слои жировой ткани и повысить безопасность путем отодвигания тканей от подлежащих структур. Положительный щипковый тест и сглаживание области вмешательства сигнализируют о необходимости завершения процедуры.
В последних рекомендациях Американского общества дерматологической хирургии указано, что не следует удалять более 4 л очищенной жировой ткани за один подход, тогда как в предыдущих рекомендациях общества и Американской академии дерматологии данная цифра была равна 5 л. Национальный опрос, результаты которого были опубликованы в 2004 г., сообщил о значениях общего объема аспирата и очищенного жира, аспирируемых за один подход, равных 1740 и 1160 мл соответственно.
е) Особенности техники проведения липосакции в отдельных анатомических областях. Целью тумесцентной липосакции является безопасное проведение трехмерной контурной пластики подкожной жировой ткани в определенном участке тела с получением оптимальных, но не обязательно идеальных косметических результатов. Ниже описаны особенности техники проведения липосакции в отдельных анатомических областях, советы и предостережения.
1. Шея и подбородок. По окончании инфильтрации пациенты могут начать беспокоиться из-за отека и набухания данной области. Им следует объяснить, что это нормальное явление, и отек разрешится в течение нескольких минут после начала процедуры. Объем инфильтрированного раствора должен составлять 400-500 мл.
Стандартная липосакция шеи выполняется из пяти точек введения канюль: одну формируют на подбородочной борозде, две — по бокам от нижней части подбородка и две — ниже угла нижней челюсти (рис. 4). Несмотря на то что возникает соблазн выполнить всю процедуру из одной точки, перекрестная и веерная техника аспирации из нескольких точек позволяет получить оптимальный косметический результат с минимальным риском образования западений.
Рисунок 4. A. Размещение пациента при проведении тумесцентной липосакции шеи. Три из пяти точек введения канюлей обозначены кругами. Типичный веерный паттерн обработки показан стрелками. B. Пенная повязка фиксируется сразу после процедуры: две короткие части размещаются по средней линии, а третья, более крупная, по всей площади, что уменьшает скопление жидкости в центре. Повязка снимается через 24-48 ч после процедуры
Использование небольших микроканюль (16-го, а затем 14-го калибра) предотвращает образование поверхностных неровностей кожи и стимулирует ретракцию кожи за счет сохранения подкожной соединительной ткани (рис. 5). Следует сохранить также и тонкую прослойку жира (3-5 мм), что поможет предотвратить образование неровностей кожи.
Рисунок 5. Тумесцентная липосакция шеи. Вид перед операцией (слева) и через 3 мес после операции (справа). В общей сложности за один сеанс удалили 40 мл жировой ткани
В отличие от других областей шеи и нижней части лица, лечение нижней части подбородка (область от подбородочной складки до верхнего края щитовидного хряща) можно проводить агрессивно. Линию подбородка можно подчеркнуть путем направления канюли на 3-4 см ниже ветви нижней челюсти. Вблизи данной ветви следует избегать воздействия на глубокую прослойку жировой ткани, чтобы свести к минимуму риск повреждения краевого нижнечелюстного нерва. При необходимости лечение области подбородка и нижних частей щек должно быть сберегающим, канюли продвигают по краям без последующей аспирации.
2. Задние части рук. Липосакция 75% плечевой окружности при сохранении тонкой, более плотной прослойки жира на передней части руки позволяет получить оптимальные результаты у большинства пациентов. Во время аспирации пациент лежит на боку либо с руками по бокам (для обработки задней/боковой порции), либо с заведенными за голову руками (для обработки медиальной порции). Наилучший косметический результат можно получить путем выполнения небольшими микроканюлями (14-го или 16-го калибра) широких движений, направленных относительно параллельно длинной оси руки, через разрезы или туннели диаметром 1,5 мм на проксимальных или дистальных участках руки (рис. 6).
Рисунок 6. Тумесцентная липосакция задней поверхности руки. Вид перед операцией (А) и через несколько месяцев после операции (B). Отмечается значительное снижение количества жировой ткани и повышение эластичности кожи
Авторы также обнаружили, что обработка задних и передних подмышечных складок помогает получить удовлетворительный для пациентов результат.
3. Живот и жировые складки в области поясницы. Верхняя и нижняя части живота обрабатываются из трех точек в надлобковой области и из двух точек в области периумбиликальной складки. Двухмиллиметровые туннели в надлобковой части живота могут обеспечить оптимальный послеоперационный дренаж. Два дополнительных разреза в боковых частях живота на уровне пупка позволяют получить доступ к верхней и нижней части живота, а также к талии и жировым складкам в области поясницы.
Последние также могут быть обработаны через точки введения микроканюль над позвоночником. Из-за потенциальной поствоспалительной гиперпигментации не следует формировать большое количество разрезов или туннелей над уровнем пупка и на спине.
Относительно неэластичная кожа и фиброзная жировая ткань в верхней части живота требуют сберегательного подхода. В этой области микроканюли вводят перекрестным радиальным методом, что позволяет получить оптимальные результаты. Сильное давление на микроканюлю при продвижении ее к реберному краю может привести к образованию кровоподтеков или прободению диафрагмы или плевральной полости. Следует тщательно обработать периумбиликальную область, чтобы не оставить там жировую прослойку в виде пончика.
Формирование туннелей в фиброзной подкожной ткани в области поясницы (и талии у женщин) с помощью небольших микроканюль (16-го или 14-го калибра) сильно облегчает последующее введение более крупных (12-го или 10-го калибра). На рис. 7 и 8 показаны типичные результаты для пациентов мужского и женского пола соответственно.
Рисунок 7. Тумесцентная липосакция живота и жировых складок в области поясницы у пациента мужского пола. Вид до операции (A) и через 6 мес (В)
Рисунок 8. Вид до тумесцентной липосакции живота, талии и жировых складок в области поясницы у пациента женского пола (А), через 2 нед (B) и через 5 мес после операции (C
4. Верхняя и внешняя часть бедра, ягодицы. При обработке верхней части бедра пациент лежит на боку. Формируют три точки введения микроканюль (верхнюю, нижнюю и заднюю среднелатеральную). В этой области микроканюли продвигают в основном в вертикальной плоскости. Выполняется также задний разрез, через который канюлю вводят в область талии и по направлению к брюшной полости.
Идеальное положение внешней части бедра достигается за счет укладывания пациента на бок и использования клиновидной подушки в области средней линии. Нижнюю конечность отводят и ротируют внутрь.
Эта позиция также снижает риск чрезмерной аспирации путем ротации большого вертела. Точки введения канюль формируют над, под, а также в самой подъягодичной складке. Последняя точка может использована для обработки внешней и задней поверхности бедра (рис. 9). Обработка бедра по окружности никогда не должна выполняться за один сеанс из-за возможности развития синдрома сдавливания и стойкой лимфедемы.
Рисунок 9. Вид до тумесцентной липосакции боковых частей бедер (А) и через несколько месяцев после операции (B
По сравнению с двумя другими областями ягодицы обрабатываются гораздо реже. Во время лечения пациент лежит на животе с подушкой под тазом. В подъягодичной области формируют одну-три точки ввода микроканюлей. Перед операцией следует четко разметить боковую ягодичную (вертлужную) впадину, чтобы не проводить там излишнюю аспирацию. Сокращение ягодиц подчеркивает эту область. Липосакция «банановой складки», выпуклости от нижней ягодичной складки до задней поверхности бедра, в которой проходит связка Люшки, не проводится, или же она обрабатывается поверхностно, только в горизонтальной плоскости.
Повреждение данной подъягодичной связки может вызвать опускание ягодиц и формирование жировой грыжи на задней поверхности бедра.
5. Медиальная часть бедра и колено. Липосакция проксимальной порции медиальной части бедра, средней части бедра и медиальной части колена изначально выполняется отдельно, затем процедуры объединяют. При обработке всех трех областей пациент лежит на боку с согнутой и приподнятой на подушке ногой, не подлежащей лечению.
Жировая ткань проксимальной порции медиальной части бедра мягкая, без выраженного фиброза, что облегчает ее извлечение, однако в то же время обусловливает образование дефектов. Разрезы в дистальной части выпуклости проксимальной порции медиальной части бедра или на среднем бедре могут привести к формированию западений, поэтому их следует избегать. Точки введения канюль формируют сзади, одну посередине подъягодичной складки, вторую на 2-3 см ниже и кпереди от первой, что позволяет осуществить перекрестную технику введения канюлей.
Аспирация на самой нижней границе проксимальной порции медиальной части бедра должна проводиться аккуратно, следует избегать чрезмерной резекции ткани. Дистально, в более толстой и плотной жировой прослойке средней части бедра канюлю проводят без последующей аспирации. Разрез на передней поверхности средней части бедра, на 1-2 см ниже паховой складки, также позволяет обработать переднюю порцию медиальной части бедра.
Агрессивная липосакция медиальной части колена помогает уменьшить объем дистальной части бедра. В основном аспирацию выполняют из одного разреза на задней поверхности колена, расположенного дистальнее подколенной складки (но не на ней самой). Второй разрез выполняют на 2-3 см выше медиальной подколенной складки, и его используют для выполнения перекрестной техники введения канюли, а также для обработки средней части бедра.
Жировые прослойки, расположенные ниже и медиальнее коленной чашечки, также обрабатываются достаточно агрессивно. Однако следует избегать чрезмерной аспирации надколенной жировой прослойки, поскольку слабая ретракция кожи и птоз передней части бедра могут вызвать провисание и образование складок кожи в области колена. Введение канюли без последующей аспирации помогает объединить область колена со средней частью бедра и голень. Затем среднюю часть бедра аккуратно обрабатывают широкими движениями канюли из уже сформированных точек введения.
ж) Лазерно-стимулированная липосакция. Сочетание стандартного метода липосакции и воздействия на область лазером на иттрий-алюминиевом гранате с неодимом или диодным лазером, которое вызывает липолиз, называют лазерно-стимулированной липосакцией (ЛСЛ). По сравнению с обычной липосакцией данный метод позволяет получить лучшие косметические результаты и ускорить восстановление пациента после операции. Однако преимущества ЛСЛ должны быть сопоставлены с расходами на устройство и риском термического повреждения кожи.
В эффекте ЛСЛ могут играть роль селективные фототермические эффекты устройств (диапазон от 920 до 1440 нм), однако, скорее всего, их клиническое воздействие объясняется генерацией тепла в тканях. Термокоагуляция коллагена и последующее усиление его синтеза в ретикулярной дерме могут усилить ретракцию кожи. Индуцированные лазером тромбозы сосудов и закрытие лимфатических каналов могут снизить риск образования экхимозов и отеков после операции. Образование жировой эмульсии вследствие разрушения клеточной мембраны адипоцитов (адиполиз) может снизить механический ущерб, создаваемый микроканюлями (ускорение восстановления пациента после операции), и облегчить удаление плотных фиброзных прослоек.
Несмотря на возможные преимущества, исследования, в которых сравнивали ЛСЛ с обычной тумесцентной липосакцией, продемонстрировали неоднозначные результаты. Рандомизированное двойное слепое исследование, в котором сравнивали ЛСЛ с длиной волны 1064 нм и липосакцию 220 отдельных областей тела, продемонстрировало значительное снижение болевого синдрома после ЛСЛ (р<0,0001), однако выраженных различий в образовании экхимозов и отеков, в ретракции кожи или в общем косметическом результате выявлено не было.
Рандомизированное не слепое исследование, в котором проводили ЛСЛ с длиной волны 1064 нм и обычную липосакцию задних поверхностей рук, также не выявило существенных различий в уменьшении количества жировой ткани или в ретракции кожи. Тем не менее другие неслепые исследования показали хоть и незначительное, но все же улучшение результатов, а именно большее снижение окружности руки и ретракцию кожи живота после ЛСЛ. Чтобы установить, есть ли у метода ЛСЛ значительные преимущества, необходимы дополнительные исследования.
з) Ультразвуковая и радиочастотная липосакция. Ультразвуковая липосакция заключается в использовании импульсной или непрерывной ультразвуковой энергии для фрагментации адипоцитов и эмульгирования жировой ткани перед аспирацией. Многоцентровое рандомизированное субъективнослепое исследование, в котором сравнивали мокрый метод ультразвуковой липосакции с обычной липосакцией, выявило лишь незначительное улучшение ретракции кожи и хирургического гемостаза при проведении ультразвуковой липосакции.
Не было выявлено существенных различий в удовлетворенности пациентов или в выраженности отеков и экхимозов после операции. Пациенты также сообщали об увеличении болезненности, жжения, онемения и отеков после ультразвуковой липосакции. К преимуществам данного метода следует относиться с осторожностью из-за отсутствия качественных клинических данных и возможности повышения риска ожогов, некроза и образования серомы.
Предполагают, что РЧ-липосакция может улучшить ретракцию кожи и облегчить удаление жировой ткани. Аспирационная канюля с электродным наконечником обеспечивает подачу монополярной РЧ-энергии, а внешний электрод отражает поглощенное тепло обратно в дерму. Однако исследования по сравнению РЧ-липосакции со стандартными методами липосакции не проводились.
и) Послеоперационный уход. Тумесцентная липосакция характеризуется неосложненным течением послеоперационного периода, в котором требуется относительно легкий уход, по сравнению с нетумесцентными видами липосакции, проводимыми под общей анестезией, или другими косметическими хирургическими процедурами.
1. Ближайший послеоперационный период. После завершения тумесцентной липосакции обрабатываемая область очищается. На точки ввода микроканюль для удаления отделяемого накладываются гигроскопические прокладки или гигиенические салфетки, они закрепляются с помощью ленты или трубчатой эластичной сетки. Затем на обработанную область надевается компрессионная одежда. После тумесцентной липосакции шеи может быть применена пенная повязка (см. рис. 4), что помогает свести к минимуму риск образования кровоподтеков, а также скопление жидкости и свободно плавающих адипоцитов в области подбородка.
Поскольку обработанные области остаются обезболенными, по крайней мере частично, до 18-24 ч после процедуры, потребность в сильных пероральных анальгетиках минимальна.
2. Краткосрочный послеоперационный период:
2.1 Компрессия. Компрессионная одежда выполняет несколько важных функций в послеоперационном периоде, включая снижение риска образования отеков и экхимозов, смягчение дискомфорта и ускорение возвращения пациентов к нормальной деятельности. Пациенты часто утверждают, что компрессионная одежда поддерживает обработанную область, снижая ее болезненность. Открытое дренирование и надлежащая компрессия практически устраняют риск развития послеоперационных сером.
Гипертонический раствор анестетика, остающийся в подкожных тканях после тумесцентной липосакции (до 80% инфильтрированного объема), не резорбируется вследствие распространенного хирургического повреждения лимфатических капилляров. Если его оставить в тканях, гиперосмотическая среда в интерстициальных тканях вызовет диффузию жидкости из внутрисосудистого пространства по осмотическому градиенту, что приведет к развитию стойких лимфатических отеков. Послеоперационная компрессия стимулирует дренирование через точки введения микроканюль, что снижает развитие отеков после липосакции.
Бимодальная компрессия, рекомендованная дерматологом и родоначальником тумесцентной анестезии Джеффри Кляйном (Jeffrey Klein), заключается в применении двух последовательных уровней компрессии в послеоперационном периоде. Сильная равномерная компрессия применяется до 24 ч после прекращения дренирования (от 2 до 4 дней в целом), а затем выполняется мягкая компрессия (например, с помощью одежды Spandex). Более сильная длительная компрессия может привести к разрушению лимфатических капилляров, нарушению дренирования остаточной подкожной жидкости и к обострению отека после операции.
Мягкая длительная компрессия обеспечивает физический комфорт пациентов и поддерживает гидростатическое давление интерстициальной жидкости на уровне, достаточном для замедления образования трансудата. Тем не менее как только дренирование прекращается, внешняя компрессия теряет смысл, так как она существенно не влияет на косметический результат.
В отдельных анатомических локализациях имеются специфические требования к компрессии, учитывая их местоположение или риск развития побочных эффектов. Пациентов после липосакции в области нижней части подбородка следует предупредить, что очаги индурации, проявление локализованного интерстициального отека, являются ожидаемым, временным состоянием, которое разрешится в течение 4-8 нед. Во время дренажной фазы компрессионную подбородочную повязку накладывают на 24 ч в сутки, затем, в течение еще 3 нед, ее можно использовать в течение 2-4 ч в день.
В области груди наблюдается повышенный риск развития кровотечения, экхимозов и формирования гематом в ближайшем послеоперационном периоде. В данной зоне требуется крайне сильная компрессия. Очень сильная (первые 12-18 ч), сильная (через 24 ч после прекращения дренажа) и мягкая компрессия могут быть достигнуты с помощью регулируемой грудной повязки. В области бедер, голеней и лодыжек повышен риск развития выраженного или стойкого отека. Ношение компрессионных чулок (15-20 мм рт.ст.) и поддерживающей повязки на лодыжках, а также поднятие ног в течение первых 3 дней после операции снижают данный риск.
В зависимости от выраженности отеков чулки (20-30 или 30-40 мм рт.ст.) используются 24 ч в сутки в течение 1 нед, а затем в дневной период в течение 4-8 нед .
2.2 Области хирургического вмешательства. Подавляющее большинство пациентов хорошо переносят послеоперационный период. Самыми частыми, но кратковременными жалобами являются легкая отечность и чувствительность области хирургического вмешательства. Прием безрецептурных пероральных анальгетиков или, в редких случаях, короткого курса низкодозовых наркотических обезболивающих позволяет полностью контролировать данные симптомы. Было изучено применение после липосакции нетеплового ультразвука, импульсной коротковолновой диатермии и магнитного поля, однако ни один из методов не привел к значительному и стойкому снижению дискомфорта, отеков и кровоподтеков.
Экхимозы в целом развиваются редко, учитывая сосудосуживающий эффект тумесцентной анестезии и компрессию в послеоперационном периоде. Если экхимозы и развиваются, то они распространяются вниз. Например, пурпура после тумесцентной липосакции шеи имеет тенденцию спускаться ниже линии воротника.
Туннели или разрезы должны оставаться открытыми для оптимального дренирования остаточного анестезирующего раствора, что предотвращает развитие отека после липосакции. Дренирование прекращают в течение 24-72 ч после операции и обеспечивают равномерную сильную компрессию обрабатываемой области. Ожидаемыми последствиями являются эритема и слабый экхимоз вокруг точек введения канюлей, так как эти отверстия активно заживают вторичным натяжением. Если в ране создается окклюзия и влажная среда, не возникает корочка и данная область надлежащим образом защищена от воздействия солнца, через год после лечения формируется практически незаметный шрам.
Несмотря на то что туннели обеспечивают лучший послеоперационный дренаж, 2 мм разрезы на более темных типах кожи могут свести к минимуму развитие поствоспалительной гиперпигментации.
2.3 Отдаленный послеоперационный период. Формирование надлежащих ожиданий у пациентов перед выполнением тумесцентной липосакции гарантирует, что большинство пациентов будут довольны субъективными результатами. Сопоставление цифровых фотографий, выполненных до и после операции, помогает проиллюстрировать позитивные эстетические изменения и важность здорового образа жизни. При каждом последующем визите должен измеряться вес пациента, поскольку неудовлетворенные пациенты в послеоперационном периоде часто его набирают.
Области липосакции достаточно устойчивы к увеличению веса, однако жировые отложения могут накапливаться в других зонах, таких как грудь, живот или внутренние органы. Опрос, выполненный Роричем (Rohrich) и соавт., продемонстрировал, что 73% пациентов, которые набрали массу тела, и 82% из тех, кто не набрал массу после лечения, были удовлетворены результатами. Однако только 29% пациентов, которые набрали массу, оценили свой внешний вид как хороший или отличный, по сравнению с 79% из тех, кто не набрал массу.
Корректировка выполняется не ранее 6 мес — в идеале через год — после первоначального лечения. Она позволяет усилить эффект ремоделирования мягких тканей перед оценкой конечных результатов. Выраженные неровности легко корректируются путем удаления остаточной жировой ткани (рис. 10). Неверная оценка врачом результатов первоначального лечения вследствие снижения эластичности кожи или неправильного позиционирования пациента, а также гиперчувствительность пациента к частям или ко всей процедуре ведет к неполному удалению жировых прослоек. Это может привести к возникновению после процедуры неровностей, требующих коррекции. Однако коррекции клинически незначимых неровностей следует избегать. Чрезмерная резекция жировой ткани ведет к недовольству пациентов.
Рисунок 10. Остаточные жировые отложения проксимальной порции медиальной части левого бедра после тумесцентной липосакции: до (А) и через 2 мес после (B) коррекции
Ретроспективный обзор 954 случаев тумесцентной липосакции (обработано 1613 участков), выполненный Буттервицк (Butterwick) и соавт., продемонстрировали частоту коррекций, равную 12,3% (9% на одну область). Распространенные области коррекции, а именно шея и живот, также являлись наиболее часто обрабатываемыми областями. Однако фиброзные области спины, груди и лодыжек корректировались наиболее часто. Частота коррекций у мужчин и женщин оказалась одинаковой. Более чем у 80% пациентов процедура выполнялась минимум через 6 мес после первоначального лечения, 47% в течение этого времени набрали массу. Более трети этих пациентов захотели провести вторую процедуру липосакции, продемонстрировав тем самым свою удовлетворенность.
к) Осложнения. Крупномасштабные исследования подтвердили, что липосакция с использованием лишь тумесцентной анестезии и чистой хирургической техники крайне редко имеет осложнения и никогда не приводит к летальному исходу (табл. 5).
Осложнения и редкие случаи смерти после липосакции под общей анестезией не всегда являются последствиями самой анестезии, но могут быть связаны с затянувшейся процедурой чрезмерного объема («мегалипосакция») или с проведением одномоментных сопутствующих процедур. Несмотря на многочисленные сообщения о летальных случаях, связанных с «тумесцентной липосакцией», важно отметить, что в этих случаях выполнялась не истинная тумесцентная техника. Во всех из них проводилась общая или глубокая внутривенная седация и, часто, интраоперационно вводилось чрезмерное количество жидкостей внутривенно или выполнялось несколько сопутствующих процедур.
При истинной тумесцентной липосакции, выполняемой дерматологическими хирургами, частота интраоперационных (висцеральная перфорация, перегрузка жидкостью) или послеоперационных (эмболических) осложнений сводится к нулю, так как пациенты бодрствуют во время процедуры и могут восстановить нормальную жизнедеятельность почти сразу после нее.
Национальное исследование тумесцентной липосакции, выполненное дерматологическими хирургами, выявило минимальную заболеваемость и отсутствие угрожающих жизни осложнений, переливаний крови или фактов госпитализации у 15 336 пациентов с 44 014 обработанными областями. Наиболее частыми осложнениями были отеки мошонки или губ и экхимозы в этих областях (0,39%), легкие локализованные инфекционные процессы (0,34%), кожные неровности, ямки и ретракция (0,26%), фокальная подкожная индурация (0,20%), образование гема-томы/серомы (0,17%), реакции на лекарства или повязки (0,12%) и отек после липосакции (0,10%).
Язвы и некрозы кожи, стойкая послеоперационная болезненность, экхимозы и чрезмерная послеоперационная сонливость или тошнота наблюдались редко. Интраоперационная тахикардия отмечалась крайне редко, учитывая использование сильно разбавленного (1:1 000 000) эпинефрина. Обзор 10-летнего обязательного отчета по осложнениям амбулаторных хирургических процедур во Флориде, выполненного Старлингом (Starling) и соавт., также не продемонстрировал серьезных осложнений тумесцентной липосакции. Однако летальные исходы после липосакции под общей анестезией составили 32% от летальных случаев после всех косметических процедур.
Проведение избыточной липосакции, развитие ятрогенной гемодилюции после чрезмерного интраоперационного введения жидкостей ВВ, закрытие точек введения микроканюлей и чрезмерная внешняя компрессия могут привести к возникновению массивных, прогрессирующих, осмотически опосредованных подкожных отеков, известных как усиленные липосакционные отеки. Экстремальные случаи ALE могут привести к развитию острой почечной недостаточности и фатальному отеку легких и мозга.
л) Резюме. За последних три десятилетия процедура липосакции претерпела значительные изменения. Так как интраоперационная и послеоперационная заболеваемость наблюдается редко, тумесцентная техника позволяет проводить липосакцию как амбулаторную процедуру с редкими осложнениями. Несмотря на появление на рынке «больших и лучших» технологий, которые позволяют ускорить и усилить результаты лечения, секрет успешной липосакции остается неизменным: правильный выбор пациента, терпение, надлежащая техника, эстетика и опытный хирургический персонал.
