Диагностика диспластических невусов. Удаление и лечение
а) Клиника:
• Разнообразные цвета, включая оттенки светло- и темно-коричневого, черного и красного в пределах одного очага.
• Неравномерные зазубренные края; пигмент может как бы «растекаться» в окружающую кожу.
• Очаг плоский или слегка выступающий над поверхностью с пятнистыми участками по краям. Поверхность очагов неверрукозная, узкое основание-ножка отсутствует.
• Очаги нередко окружены красноватым ободком вследствие реактивной гиперемии, что придает им вид стрелковой мишени.
• Размер очагов, как правило, около 6 мм, но может быть и более 10 мм.
• У пациентов с синдромом семейных атипичных родинок и меланомы может насчитываться более 100 очагов, что значительно больше, чем среднее количество обычных родинок (более 50) у большинства людей.
• Несмотря на то, что при меланоме чаще всего наблюдается эксцентрическая, периферическая и многоочаговая гипер- или гипопигментация, цифровых дерматоскопических критериев, которые помогли бы четко отличить диспластический невус от меланомы in situ, не разработано'.
Диспластический невус у женщины со злокачественной меланомой на другом участке тела. Размер очага больше 6 мм, при этом наблюдается разнообразие пигментации. Невус был полностью удален, чтобы удостовериться в отсутствии меланомы
Диспластический невус на груди у 30-летнего мужчины. Методом тангенциальной биопсии был успешно удален весь очаг и подтверждено отсутствие меланомы. Хотя размер очага составлял менее 6 мм, края очага были неровными, а цвет неоднородным
Множественные диспластические невусы на спине у молодого человека. Повторные биопсии дали отрицательный результат, за пациентом ведется наблюдение методом серийной цифровой фотографии с нумерацией каждого невуса
б) Типичная локализация на теле:
• Обычно очаги располагаются па открытых солнцу участках, особенно на спине, а также в местах, где невусы обычно отсутствуют или встречаются редко, например, на волосистой части кожи головы, молочных железах, гениталиях, ягодицах и тыльной стороне стопы.
в) Анализы при заболевании. Ни один из вышеперечисленных гистологических признаков сам по себе не может считаться определяющим диагностическим критерием. Значение гистологического исследования состоит в том, чтобы отличить признаки невуса от меланомы. Сочетание структурных и клеточных особенностей помогает выявить отличительные гистологические признаки невуса:
• Меланоциты с атипичными ядрами, различающиеся по размерам, форме и интенсивности окраски.
• Полиморфизм ядер, который, в отличие от меланомы, сходен в различных зонах очага.
• Горизонтальное расположение меланоцитов, форма которых обычно варьирует от округлой до веретенообразной.
• Меланоциты формируют гнездные скопления различных размеров, сливающиеся с соседними эпидермальными выростами, образуя перемычки (мостики).
• Наличие пластинчатой и концентрической дермальной фиброплазии.
• Наличие лимфоцитарного инфильтрата (очагового или диффузного) в поверхностном слое дермы.
• Распространение многих эпидермальных выступов пограничного компонента за пределы последнего дермального гнезда с формированием «уступов».
• Отсутствие педжетоидного распространения меланоцитов на всех уровнях эпидермиса и атипичных фигур митоза, которые обнаруживаются при меланоме.
Программа по борьбе с меланомой Всемирной Организации Здравоохранения предлагает похожий перечень характеристик/критериев для диспластических невусов, причем для классификации отдельных очагов в качестве диспластических невусов требуется наличие двух основных и двух второстепенных критериев, однако эти критерии не являются признанными повсеместно.
• Меланоцитарные невусы - самые распространенные родинки светло или темно-коричневого цвета размером менее 6 мм, округлой формы с четкими границами.
• Меланома - рак кожи. Очаг часто ассиметричен, имеет границы неправильной формы и различные оттенки. Диаметр обычно превышает 6 мм.
д) Лечение диспластических невусов:
• Из-за низкого риска злокачественной трансформации профилактическое удаление всех диспластических невусов не рекомендуется.
• Для гистологического подтверждения диагноза и исключения меланомы оправдано удаление как минимум одного очага. Удаление следует проводить методом эксцизионной биопсии с гистологическим подтверждением диагноза диспластического невуса и исключением меланомы. Многие специалисты считают наилучшим способом неглубокую блюдцеобразную эксцизию с захватом как минимум 2 мм неизмененной на вид кожи, окружающей пигментированный очаг.
• При выявлении пигментированного очага, для которого может потребоваться биопсия, применяется принцип «гадкого утенка»: все дисплатические невусы могут выглядеть атипичными, но в этой атипичности они обычно похожи друг на друга. Если какой-либо очаг выделяется, отличаясь от других, то, несмотря на отсутствие у него типичных ABCDE-призпаков, материал для биопсии должен быть получен именно оттуда.
• В пилотном исследовании пяти пациентов с диспластическими невусами, которым наносили третиноип на одну половину спины в течение 6 месяцев, было обнаружено значительное снижение клинической атипии образований. Одновременно было отмечено побледнение, и даже исчезновение многих очагов в сочетании с клиническим и гистологическим улучшением многих диспластических невусов, на которые наносили третиноин.
• Пациенты с синдромом семейных атипичных родинок и меланомы при первом посещении врача должны подвергнуться полному осмотру всех кожных покровов, а затем такой осмотр необходимо проводить, как минимум, каждые 12 месяцев в течение всей жизни.
• Исследования показали, что регулярный осмотр кожи в сочетании с изучением исходных и последующих цветных фотографий кожи уменьшал количество биопсий и позволял выявить меланому на более ранних стадиях.
е) Рекомендации пациентам с диспластическими невусами:
• Пациенты с диспластическими невусами должны избегать длительного пребывания на солнце и всегда пользоваться препаратами с солнцезащитным фактором 30 или выше.
• Чтобы вовремя распознать клинические признаки меланомы, пациентов следует обучить самостоятельному осмотру кожи и оценке изменений внешнего вида родинок. Пациенты должны обращать внимание па следующие признаки, сообщая о них врачу: асимметрию очагов, неровность границ, новые симптомы (боль, зуд, кровотечение, изъязвление), изменение цвета и размеров.
• В исследовании 50 пациентов с 5 и более диспластическими невусами использование цифровых фотографий повышало качество осмотра пациентами своей кожи на спине, груди и животе и способствовало своевременному обнаружению изменений и новых родинок.
ж) Наблюдение пациента врачом:
• Пациенты с многочисленными диспластическими невусами, а также семейным анамнезом меланомы подвержены более высокому риску развития этого заболевания. Они должны находиться под регулярным наблюдением врача, имеющего опыт выявления меланомы.
• Из-за возможного сочетания синдрома семейных атипичных родинок и меланомы пациентам с этим синдромом рекомендуется осмотр офтальмологом.
• Если у пациента установлен синдром семейных атипичных родинок и меланомы, рекомендуется осмотр всех его родственников первой линии родства.
з) Список использованной литературы:
1. Mooi WJ.The dysplastic naevus. J Clin Pathol. 1997;50:711— 715.
2. Wenner KA, Sloan SB, Shidham VB,Acker SM. emedicine.com/derm/topic42.htm. Accessed August 17, 2006.
3. Trock B, Synnestvedt M, Humphreys T. Natural history of dysplastic nevi. J Am Acad Dermatol. 1993;29( 1 ):51 —57.
4. Woodhouse J, Maytin EV. Eruptive nevi of the palms and soles. J Am Acad Dermatol. 2005;52(5 Suppl 1):S96-S100.
5. Gandini S, Sera F, Cattaruzza MS, et al. Meta-analysis of risk factors for cutaneous melanoma: I. Common and atypical nevi. Eur J Cancer. 2005;41(1):28—44.
6. Burroni M, Sbano P, Cevenini G, et al. Dysplastic nevus vs. in situ melanoma: Digital dermoscopy analysis. Br J Dermatol. 2005;152(4): 679-684.
7. Halpern AC, Schuchter LM, Elder DE, et al. Effects of topical tretinoin on dysplastic nevi. J Clin Oncol. 1994; 12(5): 1028-1035.
8. Oliveria SA, Chau D, Christos PJ, et al. Diagnostic accuracy of patients in performing skin self-examination and the impact of photography. Arch Dermatol. 2004; 140(l):57-62.
