Актинический кератоз и болезнь Боуэна. Причина и диагностика
а) Пример из истории болезни. 57-летняя женщина с покраснением и шелушением кожи на обеих руках обратилась к врачу с просьбой назначить ей 5-фторурацил. При осмотре у пациентки со светлыми волосами и голубыми глазами были выявлены две базальноклеточные карциномы - на лице и на плече. Несмотря на то, что в прошлом применение 5-фторурацила помогло улучшить состояние рук, шелушение возобновилось. В настоящее время пациентка избегает воздействия солнца, но сообщила, что в детстве и юности подвергалась интенсивному солнечному облучению. Для профилактики образования новых очагов рака кожи больной был назначен еще один курс 5-фторурацила.
Актинический кератоз на обеих руках и тыльной поверхности кистей у светлокожей женщины после интенсивного воздействия солнечного излучения. Обратите внимание, что состояние левой руки и кисти хуже, чем правой, поскольку женщина водит машину и солнечное облучение левой руки интенсивнее
б) Распространенность (эпидемиология). Актинический кератоз и болезнь Боуэна часто наблюдаются у светлокожих людей, находившихся под воздействием интенсивного солнечного излучения. Распространенность этих заболеваний увеличивается с возрастом и в зависимости от кумулятивного воздействия солнца.
Актинический кератоз очень распространенное заболевание, являющееся причиной примерно 10% визитов к дерматологу.
в) Этиология (причины), патогенез (патология)Как актинический кератоз, так и болезнь Боуэна вызываются кумулятивным воздействием солнечного света.
Актинический кератоз (АК) считается предраковым состоянием и может трансформироваться в плоскоклеточную карциному. Вероятность малигнизации оценивается по-разному, но она, очевидно, составляет не более 6% для каждого очага актинического кератоза (АК) в течение 10 лет.
При злокачественной трансформации вначале развиваются болезнь Боуэна - плоскоклеточная карцинома in situ, которая впоследствии становится инвазивной.
Крупный очаг актинического кератоза над бровью у пожилого человека. Чтобы исключить болезнь Боуэна или плоскоклеточную карциному, была выполнена биопсия
Очаги актинического кератоза на облысевшей голове у пожилого человека. Потеря волос уменьшает естественную защиту от солнца и является фактором риска рака кожи на облысевших участках. Для лечения визуально определяемых и пальпируемых очагов на коже головы применялась криотерапия
г) Клиника. Очаги актинического кератоза представляют собой шершавые шелушащиеся пятна на открытых воздействию солнечного излучения участках кожи. Они выявляются при острожной пальпации, а также при внимательном визуальном осмотре кожи. Болезнь Боуэна напоминает актинический кератоз, по очаги обычно крупнее, толще и имеют четко очерченную границу.
д) Типичная локализация на теле. При обоих заболеваниях очаги возникают па участках максимального воздействия солнечного излучения: лице, предплечьях, тыльной поверхности кистей, голеней у женщин, а также на лысеющей волосистой части кожи головы и верхней части ушных раковин у мужчин.
е) Анализы при заболевании. Очаги актинического кератоза, подозрительные в отношении малигнизации, можно выявить при осмотре, начав лечение местными деструктивными методами (такими как эксцизия, электрохирургия или криохирургия) без выполнения биопсии. При болезни Боуэна для верификации диагноза требуется биопсия. Тангенциальная биопсия дает достаточное количество материала для гистопатологического иследования.
Очаги актинического кератоза на тыльной поверхности кисти, некоторые из которых подозрительны в отношении болезни Боуэна (плоскоклеточной карциномы in situ)
Очаги на руке пожилого человека: центральный очаг - болезнь Боуэна, сверху - очаг актинического кератоза
Болезнь Боуэна на голени у пожилой женщины
ж) Дифференциальная диагностика актинического кератоза и болезни Боуэна:
• Нуммулярная или монетовидная экзема - тип экземы, при котором шелушащиеся бляшки имеют вид монеты. Такие бляшки нередко наблюдаются у пациентов с другим видом экземы или с атопическим заболеванием. Очаги обычно хорошо реагируют на местные кортикостероиды и не связаны с повреждающим действием солнца.
• Себорейный кератоз обычно развивается в пожилом возрасте, но не имеет злокачественно потенциала. Типичные очаги себорейного кератоза имеют коричневый цвет, нередко жирную на вид или веррукозную поверхность с мелкими трещинами и как бы «наклеены» на кожу. Граница очагов не так четко выражена, как при актиническом кератозе (АК), а их цвет чаще коричневый, чем розовый.
• Поверхностная базальноклеточная карцинома по виду может напоминать актинический кератоз (АК) или болезнь Боуэна. Перламутровая нитевидная граница очага помогает отличить поверхностную базальпоклеточную карциному от актинического кератоза (АК) или болезни Боуэна. Надежным методом диагностики является гистопатологическое исследование.
• В сомнительных случаях для дифференцирования АК, болезни Боуэна, плоскоклеточной карциномы или поверхностной базальноклеточной карциномы проводится тангенциальная биопсия.
