а) Пример из истории болезни. К врачу обратился 16-летний юноша (рис. 1) с тяжелой формой узловато-кистозного акне и рубцами. После перорального приема антибиотиков и местного применения ретиноидов и бензоила пероксида без существенного эффекта, пациент и его мать попросили назначить изотретиноин (Аккутан). Через 4 месяца после начала приема изотретиноина узлы и кисты разрешились, и осталось только несколько папул (рис. 2). Пациент был счастлив, приобретя уверенность в связи с улучшением внешнего вида. После последнего (пятого) месяца терапии изотретиноином кожа очистилась полностью.
РИСУНОК 1. Тяжелое узловато-кистозное акне с рубцами у 16-летнего пациента.
РИСУНОК 2. Счастливое лицо пациента после лечения. Узлы и кисты разрешились после пятимесячной терапии изотретиноином.
б) Распространенность (эпидемиология):
• Акне может наблюдаться в любом возрасте - от младенчества до глубокой старости.
• В течение жизни акне развивается почти у каждого человека.
в) Этиология (причины), патогенез (патология). В патогенезе акне наиболее важную роль играют четыре механизма:
1. Гиперпродукция кожного сала, обусловленная действием апдрогенов и генетическими факторами.
4. Закупорка фолликулов, которая может привести к воспалению и разрыву фолликулов.
Неонатальное акне считается связанным с материнскими половыми гормонами и его появление носит временный характер.
Возникновение акне может быть спровоцировано механическим давлением, например, ремешком шлема, а также медикаментами, такими как фенитоин и препараты лития.
РИСУНОК 3. Неонатальное акне у 2-недельного младенца, которое разрешилось без лечения.
РИСУНОК 4. Воспалительное акне с пустулами и узлами у 17-летнего пациента, пользующегося шлемом при игре в футбол.
РИСУНОК 5 Тяжелое воспалительное акне у молодого человека с ухудшением состояния после начала приема фенитоина по поводу эпилепсии.
РИСУНОК 6. Комедоновое акне у 15-летней пациентки. На лбу заметны открытые (черные точки) и закрытые комедоны (маленькие белые папулы).
г) Клиника. Элементы сыпи при акне представлены комедонами, папулами, пустулами, узлами и кистами.
• Обструктивное акне = комедоновое акне = невоспалительное акпе состоит только из комедонов.
• Открытые комедоны выглядят как черные точки, а закрытыми комедонами называются белые точки, вид которых напоминает маленькие папулы.
• При воспалительном акне кроме комедонов наблюдаются папулы, пустулы, узлы и кисты.
д) Типичная локализация акне: лицо, спина, грудь и шея.
е) Анализы. Лабораторные исследования не проводятся до тех пор, пока не подозревается повышение уровня андрогенов и/или синдром поликистозных яичников. В этом случае необходимо исследовать уровень тестостерона и DHEA-S.
При подозрении на синдром поликистозных яичников определяется уровень ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) и ЛГ (лютеотропного гормона).
РИСУНОК 7 (А) Акне конглобатное у 16-летнего пациента. Наблюдаются тяжелые кисты на лице с синусовыми трактами между ними. В течение нескольких недель до начала лечения изотретиноином пациент принимал преднизон перорально. После этого акне полностью разрешилось.
РИСУНОК 7 (Б) Минимальное рубцевание после разрешения заболевания вследствие перорального приема преднизона и пятимесячной терапии изотретиноином.
РИСУНОК 8. Акне конглобатное у 42-летней женщины с синусовыми ходами между кистами. На правой стороне шеи определяется гной, дренирующийся из синусового хода.
РИСУНОК 9. Акне фульминантное (акне молниеносное) у 17-летнего пациента. После ухудшения течения акне с полимиалгией и артралгией пациент принимал изотретиноин. На груди и спине отмечаются многочисленные узлы и кисты, покрытые геморрагическими корками.
РИСУНОК 10. Акне фульминантное (акне молниеносное) с тяжелым течением и быстрым ухудшением высыпаний на туловище у 15-летнего пациента. Температура и боли в костях у пациента отсутствовали, но число лейкоцитов достигло 17000. Пациент быстро отреагировал на преднизон и начал принимать изотретиноин. С началом приема изотретиноина вид язв и грануляционной ткани ухудшился, однако преднизон помог взять заболевание под контроль.
РИСУНОК 11. Акне молниеносное на спине у того же пациента. Отмечаются язвы и кисты.
РИСУНОК 12. Пиодермия лица (молниеносным розацеа) наблюдается почти исключительно у взрослых женщин и представлена тяжелыми кистами на лице в области верхней челюсти. Болезнь началась внезапно, 6 месяцев назад, причем уровень антиядерных антител у пациентки был нормальным.
РИСУНОК 13. Актинические комедоны, вызванные воздействием солнца, у пожилого мужчины. В типичных случаях такие комедоны наблюдаются на боковой поверхности лица и сгруппированы вокруг глаз.
РИСУНОК 14. Обструктивное или комедоновое акне с пятнистой гиперпигментацией. Проведенное в дальнейшем лечение акне и гиперпигментации азелаиновой кислотой было эффективным.
• Акне конглобатное является редкой и необычно тяжелой формой акне, для которой характерны глубокие, извилистые, связанные друг с другом абсцессы и рубцы неправильной формы, часто обезображивающие пациента. Могут сформироваться синусовые ходы с множественными отверстиями, из которых выделяется гнойное содержимое с неприятным запахом. Узлы локализуются на груди, плечах, верхних конечностях, спине, ягодицах, бедрах и на лице.
• Акне фульминаптное (акне молниеносное) характеризуется внезапным появлением язвенных, покрытых коркой, кистозных элементов акне преимущественно па груди и спине. Общими симптомами являются лихорадка, недомогание, тошнота, артралгия, миалгия и потеря веса. Обычно выявляются лейкоцитоз и повышенная скорость оседания эритроцитов. Могут наблюдаться очаговые остеолитические высыпания. Термин «акне фульминаптное» может также употребляться в случаях тяжелого, ухудшающегося течения акне, без системных признаков'.
• Розацеа с папулами и пустулами на лице может напоминать картину акне. Обычно розацеа с явлениями выраженной эритемы и телеангиэктазиями наблюдается у взрослых старше юношеского возраста. Комедоны для розацеа не характерны, кроме того, могут наблюдаться офтальморозацеа или проявления розацеа на носу. Фульминантная форма розацеа или пиодермия лица имеет признаки тяжелого акне и розацеа.
• Фолликулит на спине можно принять за акне. Наличие волосков в центре воспалительных папул при фолликулите помогает отличить его от акне. Акне на спине обычно сочетается с проявлениями акне на лице.
• Акне келоидальное шеи представлено папулами, пустулами, узлами, причем келоидальная ткань находится на границе роста волос по задней поверхности шеи.
• Актинические комедоны (черные точки) связаны с воздействием солнца и отмечаются в поздний период жизни.