Виды нейрофиброматоза. Диагностика и лечение нейрофиброматоза.
V.M. Riccardi (1982) кроме основного, классического, выделяет еще 6 типов нейрофиброматоза. Нейрофиброматоз II типа близок по клиническим проявлениям к классическому, но кожные изменения обычно минимальны, а ведущими признаками являются невринома слухового нерва и симптомы, связанные с локализацией неврином в головном и спинном мозге. При смешанном типе нейрофиброматоза основными симптомами также являются опухоли центральной нервной системы, развивающиеся в большинстве случаев в возрасте 20-30 лет; отличием являются более крупные пигментные пятна с меньшей интенсивностью окраски, менее многочисленные нейрофибромы, которые располагаются и в области ладоней, отсутствие узелков Леша. При вариантном (3-м) типе многочисленные кожные нейрофибромы сопровождаются высоким риском развития глиомы зрительного нерва, нейролеммом, менингиом. Сегментарный (4-й) тип нейрофиброматоза поражает какой-либо один участок тела. При 5-м типе нейрофиброматоза нейрофибромы отсутствуют, имеются только пигментные пятна. Вариант с поздним началом (6-й) возникает после 20 лет, семейных случаев не наблюдается.
Нейрофибромы расположены в дерме и верхней части подкожной жировой клетчатки, не имеют капсулы, состоят из веретенообразных и округлых клеток. В большинстве опухолей много тканевых базофилов. Строма составляет значительную часть опухоли. Она представлена рыхло расположенными коллагеновыми волокнами, пучки которых переплетаются, идут в разных направлениях, бледно окрашиваются эозином, а также тонкостенными сосудами. Пе-риваскулярно располагаются тканевые базофилы и макрофаги. Иммуноморфологические исследования показали, что в строме преобладает коллаген I и III типов. Положительное окрашивание на белок S-100, маркер нейрогенных клеток, указывает на нейрогенное происхождение опухоли. На горизонтальных срезах эпидермиса после проведения ДОФА-реакции находят более 10 макромеланосом (гигантских пигментных гранул) в пяти полях зрения при большом увеличении микроскопа.
Гистологическими вариантами нейрофибромы являются миксоидная нейрофиброма, содержащая много муцина в строме, плексиформная нейрофиброма, состоящая из многочисленных нервных пучков неправильной конфигурации, заключенных в матрикс, содержащий различное количество веретенообразных клеток, волнистых коллагеновых волокон, муцин и тканевые базофилы, нейрофиброма, содержащая структуры, напоминающие тактильные тельца, пигментная, или меланоцитарная, нейрофиброма, напоминающая выбухающую дерматофибросаркому.
Течение нейрофиброматоза часто толчкообразное, ухудшения наблюдаются в пубертатном возрасте, во время беременности, после травм, операций, тяжелых заболеваний.
Прогноз нейрофиброматоза неопределенный, зависит от формы заболевания и локализации опухолей. Частота озлокачествления нейрофибром составляет от 3 до 15%. В случаях унаследованного заболевания риск рождения следующего больного ребенка составляет 50%.
Клинический диагноз нейрофиброматоза I типа устанавливается выявление, по крайней мере, двух из нижеследующих критериев:
• наличие не менее 6 пятен типа «кофе с молоком» диаметром более 5 мм в препубертатном или более 15 мм в постпубертатном периоде;
• две или более нейрофибромы любого типа или одна плексиформного типа:
• узелки Леша на радужке;
• глиома зрительных нервов;
• мелкие пигментные пятна типа веснушек в подмышечных или паховых складках;
• костные изменения (дисплазия клиновидной кости черепа, истончение кортикального слоя длинных трубчатых костей с псевдоартрозами или без них);
• наличие у родственников 1-й степени родства нейрофиброматоза I типа. Дифференциальный диагноз проводится с фибромами, миомами, невусами, болезнями Альберта, Даркума, гигантскими врожденными пигментными невусами, синдромами Гарднера, Сильвера, нейрокожным меланозом, а также, синдромом Мак-Кьюна—Олбрайта (полиосальная фиброзная остеодисплазия и преждевременное половое развитие).
Следует учитывать, что пятна при нейрофиброматозе лучше видны под лампой Вуда.
При проведении дифференциальной диагностики нейрофиброматоза требуется полное обследование больного, включая офтальмоскопию, сбор семейного анамнеза, генетическое консультирование. Необходимо также помнить, что единичные (не более трех) пятна типа «кофе с молоком» могут встречаться у 10-20% здоровых людей.
Лечение нейрофиброматоза симптоматическое. При гигантских или озлокачествившихся нейрофибромах проводят радикальную операцию. Мнение о положительном эффекте длительного приема задитена разделяется не всеми.
Профилактика нейрофиброматоза основана на проведении медико-генетического консультирования.
