Синдром Горлина—Гольтца. Диагностика и лечение синдрома Горлина-Гольтца.
Синдром Горлина—Гольтца (син.: синдром невоидной базальноклеточной карциномы, синдром базальноклеточных невусов) — генетически детерминированный полиорганный синдром, наследуемый по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью и различной экспрессивностью. Мутантный ген локализуется в хромосоме 9 на участке q—22.3-q31. Основное проявление синдрома — множественные базалиомы, которые ассоциируются с разнообразными пороками развития скелета, глаз, нервной, эндокринной систем и других органов и тканей, а также с опухолями различной локализации. Заболевание обусловлено мутациями гена PTSH в хромосоме 9 и ассоциируется с антигенами Н1А-А10, В14. Почти все изменения врожденные.
Базалиомы также могут быть врожденными, хотя чаще появляются в позднем детском возрасте, как правило они развиваются у лиц не старше 35 лет. Обычно это множественные базалиомы, располагающиеся симметрично и билатерально как на открытых, так и на закрытых участках кожи. Преимущественно поражаются лицо, шея, туловище и конечности. Количество базалиом может достигать нескольких сотен. Вначале процесс представлен поверхностными базалиомами диаметром от 1 до 3 см, развивающимися медленно и практически не меняющимися по величине до наступления 2-го или 3-го десятилетия жизни. Затем отдельные новообразования могут быстро увеличиваться до 5-10 см. изъязвляться, под влиянием неблагоприятных внешних факторов среди них появляются кистоз-ные, язвенные формы, а также метатипический рак кожи.
Точечные пигментированные углубления на ладонях и подошвах нередко возникают раньше других кожных проявлений синдрома и встречаются в 70-80% случаев, на их дне почти всегда имеются телеангиэктазии. Количество элементов — до нескольких сотен, больше всего их на боковых поверхностях ладоней, подошв и пальцев кистей. Они возникают из-за преждевременного слущивания рогового слоя эпидермиса. Изредка из углублений в области ладоней и подошв могут развиваться опухоли.
Синдром Горлина—Гольтца также может ассоциироваться с другими поражениями кожи: эпидермальными кистами, милиумом, фибромами, липомами, пигментными невусами, веснушками, ладонно-подошвенным гиперкератозом, комедонами . Лишь у отдельных больных с синдромом Горлина—Гольтца отсутствуют кожные опухоли.
Среди различных костных аномалий, которые имеют врожденный характер и выявляются у 75-90% больных с этим синдромом, наиболее характерны множественные одонтогенные кисты верхней и нижней челюстей которые при нагноении приводят к отечности и тупой боли и могут вскрываться в полость рта. Описываются также кифоз, сколиоз, расщепление ребер, воронкообразная грудная клетка, укорочение IV пястных костей, синостозы, прогнатия, парадонтоз, неправильное расположение зубов, готическое нёбо, срединный носовой синус, широкие носовые ходы, истинный гипертелоризм, выступающие лобные бугры, дизостозы костей лицевого черепа, субкорнеальные кистозные изменения длинных трубчатых и плоских костей.
Аномалии глаз встречаются у 26% больных и проявляются врожденной слепотой, гипертелоризмом, дистопией внутренних углов глаза, катарактой, глаукомой, колобомой, стробизмом.
Поражения центральной нервной системы отмечаются у 10-42% больных и проявляются гидроцефалией, микроцефалией, недоразвитием мозолистого тела головного мозга, пластинчатым обызвествлением серпа большого мозга, кальцификацией твердой и мягкой мозговых оболочек, эпилепсией, деменцией, задержкой психического развития. Патология со стороны эндокринной и половой систем (крипторхизм, гипогонадизм, бесплодие, двурогая матка, фиброматоз яичников, акромегалия, тиреоидит) наблюдается у 17% больных.
Синдрому Горлина— Гольтца могут сопутствовать и другие аномалии развития: врожденное отсутствие почки и мочеточника, анемия Фанкони и др.
Синдром Горлина— Гольтца ассоциируется с такими опухолями, как медуллобластома, фиброматоз яичников, фибросаркомы челюстей, фибромы, тератомы и цистаденомы яичников, лейомиомы, нейрофиброматоз I типа, болезнь Ходжкина, ретинобластома, менингиома, рабдомиома, множественные миомы матки, семинома, рак матки, ренинсекретирующая опухоль яичника, опухоль мозжечка, менингиома. В частности, медуллобластома (мутации в гене 9q.31) чаще поражает мальчиков в возрасте до 2 лет, в связи с чем нередко возникает до появления кожных опухолей. Другие опухоли при синдроме Горлина—Гольтца, в отличие от первично-множественных базалиом, протекают более агрессивно и резистентно по отношению к проводимой терапии, часто рецидивируют и даже могут метастазировать.
Диагноз синдрома Горлина— Гольтца устанавливается на основании совокупности клинико-гистологических данных и результатов обследования стоматологом, челюстно-лицевым хирургом, невропатологом, окулистом, эндокринологом, гинекологом; обязательна рентгенография плоских костей, а для выявления пластинчатого обызвествления серпа большого мозга — рентгенологическое исследование черепа. Дифференциальный диагноз проводят с первично-множественными базалиомами.
Течение синдрома Горлина— Гольтца сопровождается появлением новых опухолей на протяжении всей жизни. Прогноз лучше, чем при медуллобластоме, возникающей независимо от синдрома Горлина—Гольтца.
Опухоли, расположенные в центральной части лица, на ушных раковинах или в их окружности, подлежат иссечению по методу Mohs — с микроскопией замороженных горизонтальных срезов для определения объема операции. Мелкие опухоли на туловище и конечностях удаляют путем электрокоагуляции или проводят комбинированное лечение этретинатом и флуороурацилом (5% крем) в течение 25-30 сут. В профилактических целях используют этретинат.
