Инфильтрирующей форме плоскоклеточного рака нередко предшествует внутриэпидермальная форма (плоскоклеточный рак in situ). В этой группе рассматриваются болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра. Их объединяет общность патогистологических изменений, в то же время они различаются склонностью к трансформации в инвазивный плоскоклеточный рак кожи. В меньшей степени это относится к болезни Боуэна и в большей — к эритроплазии Кейра.
Болезнь Боуэна
Болезнь Боуэна — внутриэпидермальный плоскоклеточный рак кожи. Заболевание описано J.T. Bowen в 1812 г., а в 1914 г. J. Darier предложил назвать этот процесс именем автора, впервые его описавшего. Заболевание возникает в возрасте 70-80 лет, чаще у женщин, обычно на туловище, верхних конечностях и в области промежности. Его развитие связывают с действием ультрафиолетового облучения, травматизацией кожи, контактом с мышьяком (лекарственные препараты, производственные вредности). В связи с этим W.F. Lever и G. Schaumburg-Lever (1983) рассматривают две формы заболевания: одну — возникающую на местах, подверженных инсоляции, а другую — на закрытых участках кожи. Последняя форма, по мнению авторов, чаще связана с приемом больными препаратов мышьяка. Кроме того, болезнь Боуэна может развиваться на фоне очагов верруциформной эпидер-модисплазии Левандовского—Лютца, связанных с ВПЧ-5. Ряд авторов расценивают ВПЧ в качестве важного фактора развития болезни Боуэна. Данные литературы о частоте ассоциации болезни Боуэна со злокачественными новообразованиями внутренних органов довольно противоречивы. В частности, авторы, указывающие на наличие такой связи, обнаружили рак внутренних органов у 57% умерших от болезни Боуэна. Однако в дальнейших исследованиях достоверное увеличение частоты ассоциированного рака внутренних органов наблюдалось только у больных с очагами поражения на закрытых участках кожи (33%), тогда как при болезни Боуэна на открытых участках кожи частота висцерального рака составила всего 5%. Последующие исследователи, за одним исключением, не подтвердили достоверного повышения риска злокачественных опухолей внутренних органов у пациентов с болезнью Боуэна.
Клиническая картина болезни Боуэна характеризуется чаще солитарными и в 1/3 случаев множественными очагами поражения. Патологический процесс может располагаться на любых участках кожи: на туловище, верхних конечностях, включая пальцы кистей и ногтевое ложе, в области промежности. Вначале очаги поражения представлены мелким красного цвета пятном или незначительно инфильтрированной бляшкой неправильных очертаний или округлой формы с небольшим шелушением. Бляшки могут быть образованы слиянием красноватых лентикулярных папул и узлов различной величины. Располагающиеся на поверхности очага белые или желтые чешуйки легко удаляются без признаков кровоточивости, обнажая красную мокнущую поверхность. Очаг имеет четкие границы и постепенно становится приподнятым над уровнем кожи. По мере увеличения его размеров плоская поверхность становится гиперкератотической и в некоторых участках покрывается корками. Важными клиническими признаками также могут быть неравномерный рост очага по периферии, его пестрота (за счет участков атрофии, гиперкератоза, бородавчатых разрастаний), возвышение краевой зоны. Размер очага варьируется от 2 мм до ладони ребенка. Иногда болезнь Боуэна представлена несколькими, в том числе и широко распространенными очагами, близко расположенными и сливающимися между собой по мере их увеличения. Пигментная форма болезни Боуэна встречается в 2% случаев. Болезнь Боуэна ногтевого ложа проявляется шелушением вокруг ногтевой пластинки, онихолизисом или эрозией с корками и обесцвечиванием ногтя. Болезнь Боуэна в складках кожи характеризуется эритематозным дерматитом с резким, неприятным запахом; хроническим неспецифическим дерматитом или темными пятнами.
Следует учитывать, что в случаях описания болезни Боуэна на фоне ряда заболеваний, таких, как врожденная пойкилодермия, эпидермальный невус, порокератоз различного типа, речь идет не об истинной болезни Боуэна, а о бовеноидном рубцовом кератозе.
Трансформация болезни Боуэна в инвазивный плоскоклеточный рак сопровождается изъязвлением, в пределах бляшки формируется плотная изъязвленная опухоль. В то же время поверхностная персистируюшая язва может быть довольно ранним симптомом болезни Боуэна в области ладоней.
Гистологически болезнь Боуэна является внутриэпидермальным плоскоклеточным раком и описывается так же, как плоскоклеточный рак кожи in situ. В эпидермисе наблюдается акантоз с удлинением и утолщением эпидермальных выростов часто до такой степени, что сосочки, расположенные между ними, редуцируются в тонкие прослойки. По всему эпидермису опухолевые клетки располагаются беспорядочно. Многие из них выглядят резко атипичными с большим гиперхромным ядром. Часто присутствуют многоядерные эпидермальные клетки, содержащие гроздья ядер. Роговой слой обычно утолщен и состоит, главным образом, из пара-кератотических клеток с атипичными гипер-хромными ядрами. Отмечается дискера-тоз, появляются крупные округлые клетки с гомогенной эозинофильной цитоплазмой и пикнотическим ядром. Иногда обнаруживаются очаги неполного ороговения в виде концентрических напластований ороговевающих клеток, напоминающих «роговые жемчужины». Инфильтрат атипичных клеток при болезни Боуэна часто распространяется в воронку волоса и вызывает замещение фолликулярного эпителия атипичными клетками вниз по направлению ко входу в проток сальной железы.
Несмотря на значительную атипию эпидермальных клеток, включая клетки базального слоя, граница между эпидермисом и дермой остается четкой, а базальная мембрана при болезни Боуэна интактной. В верхней части дермы обычно имеется умеренный хронический воспалительный инфильтрат.
Случайной находкой при болезни Боуэна является вакуолизация клеток, особенно верхней части эпидермиса. Кроме того, в исключительных случаях множественные гнездаатипичных клеток могут быть разбросаны по нормальному эпидермису, иногда захватывая базальный слой. Эта гистологическая картина обычно расценивается как интраэпителиаль-ная эпителиома Borst—Jadassohn.
Болезнь Боуэна, трансформировавшаяся в инвазивный плоскоклеточный рак, сохраняет цитологические характеристики интраэпидермальной опухоли, причем вначале глубокое погружение акантотических тяжей с выраженным полиморфизмом клеток и нарушением базачьной мембраны может происходить в ограниченном участке опухоли. Для обнаружения такого участка следует исследовать серийные срезы препарата.
