Венесекция большой подкожной вены ноги: показания, противопоказания, методика
Современные методы обеспечения сосудистого доступа и модели катетеров сделали традиционную венесекцию достаточно устаревшей методикой. Однако данный метод обеспечения внутривенного доступа иногда необходим в экстренных ситуациях, особенно при шоке, когда время имеет главное значение.
Использование большой подкожной вены в области голеностопного сустава безопасно, врач с малым хирургическим опытом может быстро обеспечить внутривенный доступ. Внутрикостный доступ — альтернативный метод для получения внутривенного доступа в экстренных ситуациях. Преимущество описываемого метода заключается в том, что не производят рассечения сосуда перед введением катетера.
Это важно у новорожденных с низкой массой тела, у которых трудно избежать избыточной венотомии и пересечения вены. Даже в наиболее опытных руках венесекция может занять 10 мин и длиться не дольше, чем осуществление чрескожного внутривенного доступа.
При отсутствии возможности применить другие методы венесекция может стать единственным альтернативным методом экстренного доступа к венозному руслу.
Показания для венесекции большой подкожной вены ноги у ребенка:
1. Внутривенное введение лекарственных средств, когда чрескожный метод невозможен.
2. Обеспечение стабильного и надежного доступа в ситуациях, когда даже кратковременный перерыв в лечении может ухудшить состояние новорожденного.
3. Экстренное внутривенное введение лекарственных средств.
Противопоказания для венесекции большой подкожной вены ноги у ребенка:
1. При геморрагическом диатезе необходимо оценить отношение польза/риск.
2. Не следует выполнять как рутинную процедуру в начале лечения с внутривенным введением лекарственных средств, когда чрескожный доступ к вене технически сложен, но осуществим.
Оснащение для венесекции большой подкожной вены ноги у ребенка
а) Стерильное оборудование для венесекции большой подкожной вены ноги у ребенка:
1. Хирургический халат и перчатки.
2. Раствор антисептика (например, содержащий йод).
3. Стерильная операционная простыня со специальным отверстием.
4. Шприц объемом 2 мл с 0,5% лидокаином.
5. Две иглы для венепункции 25-го размера.
6. Два изогнутых кровоостанавливающих зажима типа «Москит».
7. Катетер 22-го размера со стилетом или короткий, малого диаметра (наружный диаметр 0,6-1,2 мм) силиконовый резиновый катетер. Маленькие силиконовые катетеры уменьшают раздражение, но могут замедлять процесс его установки.
8. Т-образный переходник для катетера.
9. Гепаринизированный физиологический раствор (для гепаринового замка).
10. Шприц объемом 5 мл с физиологическим раствором в половинной концентрации.
11. Рассасывающийся шовный материал или нейлон 5-0 на маленькой изогнутой игле. Предпочтительно ушивать рану подкожными швами рассасывающимся шовным материалом во всех случаях, чтобы избежать воспаления и формирования шовных свищей.
12. Иглодержатель.
13. Сменное лезвие для скальпеля 11-го размера и ручка скальпеля.
14. Полупроницаемый стерильный прозрачный материал для повязки.
б) Нестерильное оборудование для венесекции большой подкожной вены ноги у ребенка:
1. Приспособления для фиксации конечности.
2. Трансиллюминатор (покрытый стерильной перчаткой).
3. Пористый лейкопластырь шириной 1,2-2,5 см.
На что обратить внимание при венесекции большой подкожной вены ноги у ребенка?
1. Перед введением лидокаина аспирируют кровь, чтобы предотвратить попадание препарата в сосудистое русло.
2. Внимательно следят за глубиной разреза кожи для исключения повреждения нижележащей вены.
3. Избегают введения сильно раздражающих или гипертонических растворов.
Методика венесекции большой подкожной вены ноги у ребенка
Анатомическое расположение большой подкожной вены ноги постоянно. Она проходит кпереди от медиальной лодыжки. Это единственная важная структура в данной области. Венесекцию выполнить достаточно легко, потому что вена лежит на жесткой надкостнице и обладает достаточной эластичностью, что позволяет вывести ее через маленький разрез без опасности разрыва.
1. Пальпируют медиальную лодыжку и определяют место разреза на 1 см кпереди и 1 см выше лодыжки.
2. Моют руки, надевают маску, хирургический халат и перчатки и обрабатывают место разреза, как при объемном оперативном вмешательстве.
3. Отграничивают операционное поле бельем.
Положение удерживающего приспособления для венесекции большой подкожной вены ноги в области голеностопного сустава с указанием места разреза
4. Перед введением местного анестетика обозначают линию разреза, маркируя ее на коже стерильным хирургическим пером.
5. Инфильтрируют кожу вдоль линии ее разреза 0,5-1,0 мл лидокаина, затем подкожные ткани.
6. Выжидают 5 мин до начала действия местного анестетика.
7. Выполняют послойный разрез длиной 1 см до поверхностного слоя подкожно-жировой клетчатки. Возможен вариант вертикального разреза. Преимущество первого заключается в том, что возможно расширение разреза в краниальном направлении, если при первой попытке введения катетера будет перфорирована задняя стенка вены. Однако есть и недостаток: разрез может быть выполнен излишне латеральнее или медиальнее вены.
8. Кончиком вниз в разрез вводят изогнутый гемостатический зажим. Раскрывая бранши гемостатического зажима параллельно вене, тупо рассекают соединительную ткань по направлению к надкостнице.
9. Снова вводят гемостатический зажим в разрез кончиком вниз и проводят его до надкостницы. Черпающим движением под углом примерно 180° выделяют вену и выводят ее в разрез.
Положение зажима при рассечении соединительной ткани. При рассечении подкожной соединительной ткани вниз по направлению к надкостнице бранши изогнутого гемостатического зажима раздвигают параллельно вене
Положение изогнутого гемостатического зажима при выведении вены в разрез
10. Осторожно открывают бранши зажима. Раздвигая подкожные ткани, обнажают поверхность вены.
11. Плотно накладывают шелковую нить 5-0 вокруг вены и зажимают концы нити гемостатическим зажимом для возможности манипуляций на дистальной части сосуда. Лигатуру не затягивают.
12. Помещают лигатуру с зажимом поперек выпрямленного указательного пальца по ладонной поверхности нерабочей руки и тянут вверх и в каудальном направлении.
Наложение лигатуры. Гемостатический зажим осторожно раскрывают и разводят подкожную соединительную ткань, обнажая поверхность вены. Лигатуру накладывают между браншами гемостатического зажима
Вытягивание нити наружу и в каудальном направлении
13. Катетер на игле-проводнике вводят в вену под углом 45° срезом вниз. После введения катетер располагают параллельно вене.
14. Продвигают катетер в вену, одновременно вытаскивая иглу-проводник.
15. Продвигают катетер до павильона и вводят небольшой объем физиологического раствора для промывания, чтобы подтвердить внутривенное расположение катетера.
Введение катетера в вену
16. Убирают шов-держалку и ушивают кожный разрез подкожными рассасывающимися или одним или двумя узловыми швами нейлоновыми нитками 5-0.
17. Присоединяют к катетеру систему для внутривенного вливания и регулируют скорость.
18. Фиксируют катетер к коже.
Метод фиксации периферического венозного катетера с помощью пластыря: A, B — наложение прозрачного пластыря над катетером; C — полоску первого пластыря помещают позади катетера клейкой стороной вверх; D, E — заворачивают полоску первого пластыря кпереди через павильон катетера; F — соединяют вместе с полосками второго и третьего. Участок кожи в месте катетеризации можно прикрыть полупроницаемой стерильной прозрачной повязкой. Стараются не накладывать непрозрачные повязки
Осложнения венесекции большой подкожной вены ноги:
1. Аналогичны таковым при чрескожном методе катетеризации.
2. Случайное введение местного анестетика в артерию или вену.
3. Разрез стенки вены из-за слишком большого разреза при первоначальном рассечении кожи.
4. Инфильтрация внутривенно вводимых растворов в полости тела.
Это осложнение связано с установкой очень длинных катетеров. При введении сильно раздражающих или гипертонических растворов катетер предпочтительнее устанавливать в центральные вены.
5. Вторичное варикозное расширение вен после постинфузионного флебита.
Цистограмма новорожденного с отсутствием диуреза в течение суток при адекватной внутривенной инфузионной терапии: A — нормальный мочевой пузырь, показано опухолевидное образование, смещающее кишечник к мочевому пузырю (указано стрелками); B — контраст, введенный через длинный катетер в бедренной вене, через большую подкожную вену ноги проник в брюшную полость
