МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Акушерство:
Акушерство
История акушерства
Женские половые органы
Физиология беременности
Диагностика беременности
Развитие эмбриона
Неонатология
Кормление грудью
Характеристика родов
Роды на видео онлайн
Акушерская патология
Пренатальная диагностика
Врожденные болезни
Книги по акушерству
Видео уроки по акушерству
Форум
 

УЗИ, ЭхоКГ при брадиаритмии у плода

а) Определения:

• Аномально медленный сердечный ритм <100 уд./мин

• Доброкачественная преходящая брадикардия:
о Замедление сердечного ритма плода, сменяющееся быстрым его восстановлением
о Вызвано стимуляцией блуждающего нерва

• Синусовая, или нижнепредсердная, брадикардия:
о Характерный ритм 90-130 уд./мин
о АВ-проводимость не нарушена

• АВ-блокада I степени:
о Удлинение интервала PR с сохранной АВ-проводимостью 1:1

• АВ-блокада II степени:
о Удлинение интервала PR с перемежающейся АВ-проводимостью и АВ-блокадой

• Полная АВ-блокада:
о Нормальный предсердный ритм
о Медленный независимый желудочковый ритм (40-90 уд./мин):
- Из-за нарушения проведения сигнала от предсердий к желудочкам

• Блокированные преждевременные сокращения предсердий:
о За преждевременным сокращением предсердий не следует сокращение желудочков

б) Лучевая диагностика:

1. Общие сведения:
• В 50% случаев анатомия сердца не изменена
• В 50% случаев выявляют структурные аномалии

2. ЭхоКГ при брадиаритмии у плода:
• М-режим:
о Линию в М-режиме проводят таким образом, чтобы она пересекала предсердие и желудочек:
- Исследуют предсердный и желудочковый ритм
- Активность желудочков также можно зафиксировать в момент открытия полулунного клапана (желудочковый выброс)
о Если аппарат позволяет провести две линии в М-режиме, одну проводят через предсердие, а другую - через желудочек, отслеживая ритм сокращений каждой камеры
• Импульсная допплерография:
о Контрольный объем устанавливают во входной отдел ЛЖ и прилежащий выносящий тракт:
- Приток через митральный клапан - частота предсердных сокращений (в одном направлении)
- Отток от ЛЖ - частота желудочковых сокращений (в противоположном направлении)
о Контрольный объем устанавливают в восходящей аорте и верхней полой вене или в легочных артерии и вене:
- Обратный ток в верхней полой вене или остановка кровотока в легочной вене - начало сокращения предсердий
- Антеградный кровоток в аорте или легочной артерии -желудочковый выброс
о Позволяет исследовать интервал между сокращениями предсердий и желудочков («механический» интервал PR)

УЗИ, ЭхоКГ при брадиаритмии у плода
(Слева) М-режим. Линия проходит через желудочек, находящийся спереди, и предсердие, находящееся сзади. Отмечаются замедленный желудочковый ритм нормальный предсердный ритм и полная АВ-диссоциация.
(Справа) Электрокардиограмма новорожденного. Полная блокада сердца. Частота зубцов Р (сокращения предсердий) соответствует 140уд./мин. Присутствует полная диссоциация зубцов Р и комплексов QRS (сокращения желудочков), частота которых также постоянна и составляет 60 уд./мин.

3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Предпочтительный метод исследования:
о ЭхоКГ в режиме 2D в четырехкамерной позиции позволяет сравнить частоту сокращений предсердий и желудочков
о Для исследования соотношения АВ-сокращений и ритма используют М-режим
о Импульсную допплерографию применяют для оценки механического интервала PR
• Советы по проведению исследования:
о Сердечный ритм <100 уд./мин:
- Устанавливают преходящий или стойкий характер брадикардии, а также оценивают регулярность ритма
- Находят признаки внутриутробной гипоксии
- Если гемодинамика плода стабильна, определяют сердечный ритм, АВ-соотношение и интервал PR
о Находят структурные аномалии, часто сопутствующие полной АВ-блокаде:
- АВСД
- Предсердно-желудочковая диссоциация
- Гетеротаксический синдром
о Исследуют функцию миокарда
о Оценивают состояние и рост плода в динамике
о Оценивают размеры сердца (кардиомегалия):
- Оценивают кардиоторакальный индекс в динамике
о Находят признаки декомпенсации сердечной недостаточности:
- Выраженная недостаточность АВ-клапана
- Обратный кровоток в полой вене
- Обратный кровоток в венозном протоке
- Пульсация ПВ
о Находят признаки водянки плода
о Допплерография ПА позволяет оценить резистентность сосудов плаценты:
- ↑ риска плацентарной недостаточности
- ↑ резистентности сосудов плаценты может предрасполагать к развитию водянки плода без замедления сердечного ритма

УЗИ, ЭхоКГ при брадиаритмии у плода
(Слева) ЭхоКГ в М-режиме. АВ-блокада II степени типа 2. Каждое второе сокращение не проводится. Схожую картину дают блокированные предсердные экстрасистолы, но в таком случае характер сокращений изменяется по мере возобновления синусового ритма.
(Справа) Импульсная допплеровская ЭхоКГ у пациента с синусовой брадикардией. Приток крови к ЛЖ выше исходной линии. Данное явление носило преходящий характер.

в) Дифференциальная диагностика брадиаритмии у плода:

1. Доброкачественная преходящая брадикардия:
• Может быть связана с давлением со стороны датчика на плод или пуповину
• Как только прекращается давление, сердечный ритм быстро нормализуется

2. Синусовая, или предсердная, брадикардия:
• Дисфункция синусового узла
• Синдром удлинения интервала QT
• Внутриутробная гипоксия

3. Частичная АВ-блокада:
• АВ-блокада I степени:
о Диагностируют редко и обычно рассматривают как вариант нормы; может прогрессировать
• АВ-блокада II степени:
о Тип 1: прогрессирующее удлинение интервала PR с периодическим выпадением сокращений
о Тип 2: удлиненный на постоянную величину интервал PR с перемежающимся нарушением проведения возбуждения на желудочки
о Может быть вызвана синдромом удлинения QT

4. Полная блокада сердца:
• Предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга (АВ-диссоциация)
• В зависимости от наличия преждевременного сокращения желудочков ритм может быть правильным или нерегулярным

5. Блокированные преждевременные сокращения предсердия:
• Перемежающиеся предсердные экстрасистолы, не проводящиеся на желудочки
• Не связаны с нарушениями со стороны проводящей системы сердца
• В зависимости от количества блокированных экстрасистол ритм может быть правильным или нерегулярным

УЗИ, ЭхоКГ при брадиаритмии у плода
(Слева) Импульсная допплерография. Блокада сердца и водянка плода. Инверсия кровотока в венозном протоке ниже базовой линии во время предсердной систолы свидетельствует о выраженном повышении давления в ПП.
(Справа) УЗИ. Блокада сердца и водянка плода. Визуализируется асцит В Подобное сочетание, как правило, связано с неблагоприятным прогнозом, выбор лечебных мероприятий крайне ограничен.

г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Этиология:
о В 50% случаев полная АВ-блокада обусловлена структурными дефектами, чаще всего - левопредсердным изомеризмом (гетеротаксия)
о В 50% случаев полная АВ-блокада развивается на фоне аутоиммунного заболевания у матери:
- В 16 нед. анти-SSA/Ro- ± анти-SSB/La-антитела трансплацентарно поступают к плоду
- Наибольшей концентрации Ro-антиген достигает в миокарде плода и новорожденного
- Материнские антитела связываются с антигенами плода
- Происходят воспаление и фиброз проводящей системы и миокарда
о Не исключен вклад и других факторов (в настоящее время неизвестны):
- У большинства беременных с анти-SSA/Ro- и анти-SSB/ La-антителами беременность протекает без осложнений
- Спусковым фактором повреждения сердца плода может быть вирусная инфекция
- Повышена частота выявления антител к ЦМВ у матери при полной АВ-блокаде у плода
• Физиология:
о Сердечный ритм <100 уд./мин → может быть причиной прогрессирующей дилатации желудочков
о Дилатация желудочков → деформация фиброзных колец АВ-клапанов
о Недостаточность ТК → повышенное давление внутри ПП
о Венозная гипертензия → застойная гепатопатия, асцит, выпоты и отеки (водянка плода)

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Брадикардия, выявляемая во время планового обследования:
о Преходящая брадикардия не связана с нарушениями со стороны проводящей системы сердца
о Стойкая брадикардия позволяет заподозрить аномалии проводящей системы

2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о Полная АВ-блокада: 1:20 000 детей, родившихся живыми:
- Заболеваемость у плодов может быть выше с учетом высокой внутриутробной смертности при гетеротаксическом синдроме
о На долю полной АВ-блокады приходится 9% всех случаев аритмии плода
о Риск полной АВ-блокады у плода при системной красной волчанке у матери достигает 5%
о Риск полной АВ-блокады у плода при наличии антител у матери <2%

3. Естественное течение и прогноз:
• Брадикардия в I триместре связана с высоким риском смерти плода:
о У выживших, как правило, выявляют структурные дефекты сердца, в особенности гетеротаксические синдромы
• При сердечном ритме <50 уд./мин смертность повышается:
о В 15-25% случаев возникает водянка плода
о Частота внутриутробной смерти плода 75%
• При наличии структурных аномалий прогноз неблагоприятный:
о Выживаемость <15%
• При нормальном строении сердца и отсутствии водянки плода выживаемость составляет 90%
• При беременности высокого риска необходимо наблюдать интервал PR у плода в динамике:
о Удлинение интервала PR может быть первым признаком иммунообусловленного заболевания
• При брадикардии, обусловленной наличием антител в крови матери, повышен риск синдрома неонатальной волчанки:
о Как правило, она разрешается к 6 мес. по мере элиминации антител из крови ребенка
о Нарушения проводящей системы сердца сохраняются
• Несколько исследований выявили значительную частоту прогрессирования заболевания с исходом в дилатационную кардиомиопатию у детей с АВ-блокадой:
о Выжившим требуется тщательное наблюдение у кардиолога
• Риск повторного возникновения:
о Достигает 20% при наличии aHTH-Ro/La-антител у матери и полной АВ-блокаде у предыдущего ребенка
о 25-64% при полной АВ-блокаде и неонатальной волчанке у предыдущего ребенка

4. Лечение:
• Обследование матери у ревматолога:
о Антитела выявляют у 90% матерей при наличии у плода полной блокады сердца и нормальной анатомии сердца
• Цель лечения:
о Ослабление воспалительной реакции плода:
- Эффективность стероидных гормонов, плазмафереза и внутривенного введения иммуноглобулинов ограничена
о Ускорение сердечного ритма плода:
- β-агонисты (например, тербуталин):
Низкая толерантность матери к дозировке, необходимой для ускорения сердечного ритма плода
Эффективность препарата со временем снижается
- Кардиостимуляция плода технически выполнима, но не предотвращает внутриутробную смерть плода
• Показано КС:
о Стресс, сопровождающий естественные роды, может привести к острой декомпенсации
о Наблюдение за состоянием плода в родах при брадикардии крайне затруднено
• Родоразрешение в стационаре III уровня с участием кардиолога:
о Временная элекгрокардиостимуляция - экстренная мера, необходимая для выживания
о Постоянная электрокардиостимуляция - единственный способ радикального лечения

е) Особенности диагностики:

1. Важно знать:
• Показана ЭхоКГ плода:
о Обнаруживают структурные дефекты сердца
о Оценивают функцию сердца
о Обнаруживают признаки водянки плода
• Основная цель - выявление причины, поскольку она определяет выбор лечения и прогноз

2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Брадикардия, сопровождающаяся структурными дефектами сердца, - неблагоприятный прогностический фактор
• Обнаружение полной блокады сердца у плода может быть первым признаком аутоиммунного заболевания у матери

ж) Список использованной литературы:
1. Hunter LE et al: Atrioventricular block during fetal life. J Saudi Heart Assoc. 27(3): 164-78, 2015
2. Mitchell JL et al: Fetal heart rate predictors of long QT syndrome. Circulation. 126(23):2688-95, 2012
3. Friedman DM et al: Utility of cardiac monitoring in fetuses at risk for congenital heart block: the PR Interval and Dexamethasone Evaluation (PRIDE) prospective study. Circulation. 117(4):485-93, 2008

Видео ЭхоКГ при полной атриовентрикулярной блокаде (АВ-блокаде) у плода

- Также рекомендуем "УЗИ, ЭхоКГ при отклонении оси сердца у плода"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 15.10.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.