Мероприятия перед перитонеальным диализом:
1. Получают информированное согласие родителей.
2. Измеряют массу тела и окружность живота.
3. Проверяют наличие инфекционного процесса в местах введения.
4. Проводят декомпрессию желудка.
5. Катетеризируют мочевой пузырь.
6. Под пациента подкладывают заранее взвешенную пеленку.
Перед монтированием системы моют руки и надевают маску. При манипуляциях со всеми соединениями следует соблюдать стерильность. Необходимо следить за выполнением всех мер предосторожностей. Все трубки должны быть с закрытыми зажимами. Соединения изображены на рисунке ниже.
7. К каждому литру диализного раствора добавляют 50 ЕД гепарина. Начинают процедуру с 1,5% диализатом.
8. Согревают пакет диализата («Dianeal» или другой), положив на нагревающую поверхность автоматического устройства для ПД «Home Choice» или проверенного нагревателя воды. Температуру следует установить между 35 и 37 °С. Для новорожденных температуру поддерживают на уровне 37 °С (у детей старшего возраста температуру обычно устанавливают на уровне 36 и иногда 35 °С, если температура окружающей среды высокая).
9. Вставляют встраиваемую бюретку (Abbott Laboratories, North Chicago, IL, USA) в пакет с диализатом («Dianeal» или другой), когда необходимая температура достигнута.
10. Соединяют выходной патрубок бюретки с входным одноразового отсоединяемого накопителя с Y-образными трубками для постоянного амбулаторного перитонеального диализа.
11. Соединяют короткую трубку накопителя с концом, оснащенным резьбой переходника с закручивающимися колпачками длительного пользования для ПД «MiniCap» (Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, IL, USA). Если катетер устанавливают хирургически, этот переходник большинство хирургов традиционно соединяют с катетером Тинькова перед проверкой проходимости, но можно и пропустить этот этап.
12. Заполняют контур, соблюдая стерильность, пережимают и закрывают крышкой переходник или короткую трубку накопителя.
Методика перитонеального диализа
Идеальной методикой является хирургическая установка постоянного перитонеального диализного катетера, которую можно выполнить в отделении интенсивной терапии новорожденных. Катетер проводят через туннель между брюшной полостью и местом выхода на коже; обычно он хорошо работает, а подтекание встречается нечасто (неонатологический катетер Тинькова с манжетой 31 см2) (Quinton Pediatric; Kendall Healthcare, Mansfield, MA, USA).
Однако, если невозможно установить постоянный катетер хирургическим путем, альтернативный подход заключается в использовании сосудистого или временного катетера для перитонеального диализа (ПД) не более, чем в течение нескольких дней. Следует отметить, что при установке катетеров хирургическим путем экстренных осложнений встречается меньше.
При установке в палате проводниковые бедренные катетеры демонстрируют минимум механических осложнений; внутривенные катетеры дают больше механических осложнений, чем бедренные, но меньше, чем стилетные:
1. Следят за жизненно важными функциями.
2. Фиксируют новорожденного в положении лежа на спине.
3. Обрабатывают руки.
4. Обрабатывают кожу живота пациента.
5. Обкладывают операционным бельем место введения. На выбор места введения влияют предпочтения врача и/или наличие послеоперационной раны, инфекционного процесса в области стенки живота или органомегалия. Предпочтительнее вводить катетер на одну треть от пупка по линии, соединяющей последний с лобковым симфизом (то есть по средней линии) или ла-теральнее прямой мышцы живота в любом из нижних квадрантов живота.
6. Примерно 0,5 л ксилокаина инфильтруют ткани вокруг места введения.
7. Выбирают либо сосудистый катетер 14-го размера, либо временный диализный катетер.
8. Если для использования выбран сосудистый катетер 14-го размера, выполняют следующее:
а. Вводят сосудистый катетер в определенном месте.
б. Извлекают стилет.
в. Вводят примерно 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида для подтверждения проходимости катетера и пережимают его.
г. Продолжают выполнять действия до 10-го шага (см. пункт «Д»).
9. Если используют мягкий и гибкий временный катетер, например, катетер Кука (Cook Critical Care, Bloomington, IN, USA), следуют инструкциям производителя. Затем продолжают до 10-го шага (см. пункт «Д»).
10. Проверяют проходимость:
а. Временный катетер:
(1) Может наблюдаться ток нескольких капель раствора натрия хлорида. Присоединяют свободный конец переходника с катетером.
(2) Дают возможность тока примерно 30 мл диализного раствора в брюшную полость под действием силы тяжести.
(3) Пережимают короткую трубку накопителя (приток).
(4) Открывают длинную трубку накопителя (отток).
(5) Повторяют шаги со 2-го по 4-й несколько раз (пункт «Д»).
(6) Фиксируют временный катетер с помощью кисетного шва и пластырем, если приток и отток происходят быстро.
б. Катетер Тинькова:
(1) Снимают зажим с переходника. Будет наблюдаться отток либо раствора натрия хлорида, либо диализной жидкости, которая была введена при операции. Дают жидкости вытечь до конца. Соединяют короткую трубку накопителя с переходником.
(2) Следуют шагам 2-5 из этапа 10, описанного выше.
Эта процедура (этап 10) обычно приводит к положительному балансу жидкости (объем дренируемой жидкости меньше, чем введенной). Такая задержка жидкости приемлема.
Оборудование и медикаменты, необходимые для перитонеального диализа:
а — стойка для внутривенных вливаний;
б — раствор для перитонеального диализа «Dianeal PD-2» (Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, IL, USA);
в — набор встраиваемых бюреток по 150 мл (Abbott Laboratories, North Chicago, IL, USA);
г — одноразовый отсоединяемый накопитель с Y-образными трубками для постоянного амбулаторного перитонеального диализа (Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, IL, USA);
д — переходник с закручивающимися колпачками длительного пользования для ПД «MiniCap» (Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, IL, USA);
e — съемный колпачок с раствором повидон-йода «FlexiCap» (Baxter Healthcare Coporation, Deerfield, IL, USA);
ж — колпачок «MediCap» с раствором повидон-йода (Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, IL, USA).
Методика проведения процедуры:
1. Устанавливают время цикла. Обычно оно составляет примерно 60 мин и включает наполнение за счет силы тяжести, время пребывания жидкости в брюшной полости в течение 45 мин и время дренирования за счет силы тяжести.
2. Устанавливают объем диализа на один цикл. Начальный объем обычно составляет 20-30 мл/кг.
3. Пережимают длинную трубку накопителя (трубку оттока).
4. Снимают зажим с трубки притока.
5. Дают диализату втечь так быстро, насколько это возможно, одновременно тщательно наблюдая за витальными функциями.
6. Пережимают трубку притока.
7. Дают жидкости отстояться.
8. Снимают зажим с трубки оттока, когда время нахождения жидкости в накопителе истекло.
9. Дают жидкости вытекать в течение 5-10 мин.
10. Пережимают трубку оттока.
11. Повторяют цикл.
12. Постепенно увеличивают объем на 5 мл/кг за цикл. Максимальный объем (40 мл/кг), если хорошо переносится, достигается в течение 12-24 ч.
13. Продолжают добавлять по 500 ЕД гепарина на литр диализата, пока диализат вытекает чистый, без признаков помутнения.
14. Добавляют 3 ммоль/л калия, если уровень калия сыворотки менее 4 ммоль/л.
Наблюдение при перитонеальном диализе:
1. Ведут протокол перитонеального диализа (ПД), в который данные заносят каждый час:
а. Введенный объем.
б. Объем дренировавшейся жидкости.
в. Задержка в час (+/-).
г. Задержка на протяжении всего диализа (+/-).
д. Объем введенной жидкости (энтерально, парентерально).
е. Объем выделенной жидкости (моча, по желудочному зонду, неощутимые потери воды и т.д.).
2. Определяют желательный баланс жидкости. Осторожно продолжают, если требуется отрицательный баланс жидкости. В течение процедуры часто оценивают состояние гидратации.
3. Проводят исследование содержания глюкозы и калия в сыворотке каждые 4 ч в течение 24 ч или до стабилизации показателей, а затем два раза в день. Исследуют концентрацию других электролитов дважды в день. Контролируют уровень азота мочевины в крови, содержание креатинина в сыворотке, концентрацию кальция, фосфора и магния один раз в день.
4. Исследуют количество клеток, проводят окраску по Граму и посев диализата брюшной полости каждые 12 ч.
5. Следует отметить, что дозы некоторых препаратов необходимо корректировать в процессе проведения процедуры.
Справа: автоматическое устройство для перитонеального диализа «Home Choice» (Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, IL, USA).
Слева: весы для новорожденных «Medela» (Medela, McHenry, IL, USA).
