Методика катетеризации пупочной артерии. Техника установки катетера в пупочную артерию
Рекомендации по катетеризации пупочной артерии:
1. Не следует использовать в качестве катетеров трубки для стомы из-за повышения частоты тромбозов.
2. Обкладывают операционное поле бельем, оставляя открытыми лицо и верхнюю часть грудной клетки новорожденного.
3. Необходимо тщательно расширить просвет артерии перед попыткой введения катетера.
4. Не следует вводить катетер с усилием в случае возникновения препятствия.
5. Нельзя продвигать катетер после его постановки и фиксации.
6. После завершения процедуры незначительно ослабляют пупочную ленту и проводят рентгенографическое подтверждение положения катетера.
7. Стараются не накладывать повязку, чтобы не пропустить начало кровотечения или смещение катетера.
8. Всегда подтверждают положение катетера с помощью рентгенографического или ультразвукового исследования. В случае сомнений в отношении правильного положения катетера, выполняют рентгенографию в боковой проекции.
9. Следует проверять надежность фиксации катетера и часто проводить осмотр новорожденного, особенно когда он лежит на животе, для того, чтобы своевременно выявить кровотечение.
10. Необходимо следить за попаданием воздуха в катетер. Катетер должен быть всегда заполнен жидкостью, перед введением следует надевать закрытый запорный краник. Перед промыванием катетера или началом инфузии следует убедиться в отсутствии пузырьков воздуха.
11. При извлечении катетера срезают швы ближе к коже, а не к катетеру, чтобы избежать его срезания.
Некоторые причины неудачной катетеризации пупочной артерии:
а — сагиттальный срединный разрез, показывающий анатомию пупочной артерии в норме;
б — катетером перфорируют пупочную артерию в области пупочного кольца и рассекают периваскулярные ткани снаружи от брюшины;
в — катетером проникают под внутреннюю оболочку артерии (t.i.);
г — катетером инвагинируют внутреннюю оболочку артерии, сначала образовав складку в более дистальной точке.
Методика катетеризации пупочной артерии
Пупочные артерии отходят от внутренних подвздошных артерий. Их диаметр в месте начала составляет 2-3 мм. В области пупка их просвет становится узким, а стенки значительно утолщаются. У доношенных новорожденных длина каждой артерии составляет примерно 7 см. После введения в пупочную артерию катетер проникает в аорту через внутреннюю подвздошную артерию. Иногда он попадает в бедренную артерию через внутреннюю подвздошную или в одну из ягодичных артерий. Две последние артерии не подходят для забора крови, измерения давления или инфузии.
1. Выбирают одно из двух положений катетера. При высоком положении катетера редко возникает побледнение и цианоз нижних конечностей. Обнаружено, что при высоком положении катетера снижается частота сосудистых осложнений, сопровождаемых клиническими проявлениями, с относительным риском 0,53 (95% доверительный интервал — 0,44-0,63) без достоверного увеличения частоты других побочных эффектов (гипертензии, внутрижелудочкового кровоизлияния, гематурии, некротизирующего энтероколита или летального исхода).
а. Низкое положение катетера. Уровень поясничных позвонков III—IV:
- Кончик катетера располагается ниже крупных ветвей аорты, например почечной, мезентериальной артерий.
- У большинства новорожденных такое положение совпадает с бифуркацией аорты у верхнего края IV поясничного позвонка.
б. Высокое положение катетера. Уровень грудных позвонков VI-IX; кончик катетера располагается выше места отхождения чревного ствола.
2. Выполняют наружное измерение для определения длины катетера.
3. Кожу обрабатывают, как при объемном оперативном вмешательстве.
4. Присоединяют запорный краник к павильону катетера и заполняют систему промывочным раствором. Запорный краник переключают в положение закрытия катетера. Если у катетера нет павильона, срезают расширяющийся конец катетера ножницами и вставляют переходник для тупоконечной иглы соответствующего размера в целях уменьшения мертвого пространства катетера.
5. Культю пуповины оборачивают стерильной марлей и отводят в сторону от стерильного поля. Возможен другой прием: ассистент без перчаток захватывает пуповину зажимом и держит ее вертикально в стороне от стерильного поля.
6. Обрабатывают пуповину и окружающую кожу раствором антисептика в радиусе 5 см. Не следует использовать растворы хлоргексидина у детей до 2 мес.
7. Отграничивают операционным бельем участок вокруг пуповины.
8. Оборачивают лигатуру для пуповины вокруг нее и нетуго затягивают на один узел:
а. Затягивают настолько, чтобы не было кровотечения, и оставляют. По возможности накладывают лигатуру на вартонов студень, а не на кожу.
б. При введении катетера иногда необходимо ослабить пояс.
9. Рассекают пуповину в горизонтальном направлении с помощью скальпеля:
а. Делают разрез примерно на 1-1,5 см от кожи.
б. Стараются не срезать косо.
Bloom et al. описали альтернативный доступ к артерии — латеральную артериотомию. Для выполнения этого метода необходимо сохранить 3-4 см пуповины, поскольку, согласно методике, необходимо перекрутить пуповину зажимом Келли на 180°:
(1) На конец пуповины накладывают кровоостанавливающий зажим типа «Москит», нерабочей рукой и осторожно оттягивают в краниальном направлении.
(2) Перекручивают пуповину на 180° с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к брюшной стенке.
(3) Определяют положение артерии по верхней и левой латеральной стороне пуповины.
(4) Примерно на 1 см от брюшной стенки надсекают вартонов студень вниз к стенке артерии, используя лезвие скальпеля №11.
(5) Пересекают артерию наполовину окружности. При необходимости расширяют просвет глазным зажимом.
(6) Вводят катетер в каудальном направлении на определенную заранее длину.
10. Останавливают кровотечение путем осторожного затягивания пупочной ленты.
11. Поврежденную поверхность культи пуповины прикрывают марлевым тампоном. Стараются не тереть, чтобы не повредить ткани и не затруднить определение анатомических образований.
12. Определяют сосуды пуповины:
а. Вену легко отличить: крупнопросветный, тонкостенный, иногда зияющий сосуд. Наиболее часто она расположена на 12 ч условного циферблата у основания культи пуповины.
б. Артерии имеют меньший диаметр, толстостенные, белые и могут немного выступать над поверхностью среза.
в. Пупочно-брыжеечный проток обнаруживают редко.
13. Захватывают культю пуповины зубчатыми зажимами близко (но не на ней) к катетеризируемой артерии. Если необходимо, ассистент промокает кровь и помогает удерживать пуповину:
а. Накладывают два изогнутых зажима типа «Москит» в стороне от катетеризируемого сосуда.
б. Потягивают за пуповину, чтобы стабилизировать положение ее культи.
14. Вводят одну из бранш изогнутого глазного зажима в просвет артерии и осторожно зондируют на глубину 0,5 см.
15. Удаляют зажим и смыкают бранши перед тем, как снова ввести их на большую глубину в просвет.
16. Осторожно зондируют на глубину 1 см (на высоту одного «плеча» изгиба зажима) при сомкнутых браншах.
17. Разводят бранши зажима и держат их в таком положении в течение 15-30 с для расширения сосуда. Время, потраченное на гарантированное расширение перед введением катетера, увеличивает вероятность успешности процедуры.
18. Освобождают пуповину и снимают зубчатый зажим, в то же время оставляют изогнутый зажим в артерии.
19. Берут катетер в 1 см от кончика большим и указательным пальцами или изогнутым глазным зажимом.
20. Вводят катетер в просвет артерии между разведенными браншами зажима.
21. Убирают изогнутый зажим, проведя катетер примерно на 2 см в сосуд одним движением. Снова захватывают пуповину зубчатым зажимом для тканей и осторожно тянут в краниальном направлении. Такое легкое потягивание будет облегчать прохождение катетера под углом между пуповиной и брюшной стенкой.
22. После прохождения катетера примерно на 5 см выполняют аспирацию, чтобы удостовериться в том, что катетер располагается внутри просвета. Промывают кровь, инъецируя 0,5 мл раствора для промывания. С этого момента катетер можно использовать для измерения газов крови.
23. При затруднениях с введением катетера предпринимают соответствующие меры.
а. Сопротивление катетеру до достижения брюшной стенки (<3 см от поверхности брюшной стенки):
- Ослабляют пупочную лигатуру.
- Повторно расширяют просвет артерии.
б. Ощущение сгибания, а не расслабления:
- Катетер может выйти за пределы артерии и сформировать ложный ход.
- Катетер извлекают и вводят во вторую артерию.
- При неудачной катетеризации набирают 0,5 мл лидокаина. Повторно вводят кончик катетера примерно на 2 см в пупочную артерию и капают лидокаин в сосуд. Осторожно прилагают постоянное давление, пока сосуд не расширится.
в. Обратный ток крови, особенно вокруг сосуда:
- Слишком тугое затягивание пупочной ленты.
- Катетер находится в ложном ходе и вызывает экстраваскулярное кровотечение.
г. Сопротивление отмечается при прохождении передней брюшной стенки или повороте сосуда под острым углом в области мочевого пузыря по направлению к внутренней подвздошной артерии (примерно 6-8 см от поверхности культи пуповины у новорожденных с массой тела 2-4 кг):
- Осторожно, но постоянно надавливают в течение 30-60 с.
- Кладут новорожденного на бок, противоположный стороне катетеризации, сгибают ноги в тазобедренных суставах.
- Вводят лидокаин, как описано выше. Не следует с усилием продвигать катетер.
д. Катетер легко вводится, но кровь при аспирации в шприц не поступает:
- Катетер находится вне просвета сосуда, в ложном ходе.
- Удаляют катетер и тщательно наблюдают за новорожденным для выявления признаков осложнений.
24. Положение катетера маркируют, повязывая лигатуру на катетер, при этом край ленты примыкает к поверхности пуповины так, чтобы смещение катетера можно было быстро распознать.
Рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях, показана оптимальная низкая позиция катетера пупочной артерии. Кончик катетера располагается на уровне верхнего края тела IV поясничного позвонка, который у новорожденных обычно совпадает с бифуркацией аорты.
25. Убирают пупочную лигатуру, накладывают кисетный шов у основания пуповины, не затрагивая кожу или сосуды. Трех проколов через пуповину в стороне от катетера достаточно для того, чтобы все три сосуда попали в шов.
По желанию маркерную ленту проводят через расположенные с двух сторон крылья и пропускают концы кисетного шва через них, чтобы закрепить катетер с двух сторон. Это полезный метод у недоношенных с очень низкой массой тела, поскольку в таком случае лента не прилипает к брюшной стенке. Возможен другой способ: снимают иглу и заворачивают концы шва в противоположном направлении вокруг катетера примерно на 3 см и завязывают так, чтобы катетер не образовал петлю.
26. Временно фиксируют катетер с помощью ленты, обернутой и завязанной над верхней частью живота.
27. Выполняют рентгенографию или УЗИ для подтверждения положения катетера:
а. Катетер располагается выше ThVI или между ThXI и LII:
- Измеряют расстояние между фактическим и соответствующим положением на рентгенограмме.
- Извлекают катетер на нужную длину.
- Повторяют рентгенографию.
- Отмечают процедуру в истории болезни,
б. Кончик катетера выше LV:
- Извлекают катетер.
- Никогда не продвигают катетер после его закрепления, чтобы избежать введения контаминированной (уже не стерильной) части катетера в сосуд.
28. По желанию можно закрепить катетер по типу моста.
29. Продолжают обычный уход за пуповиной: троекратно смазывают раствором аналинового красителя или другим антисептиком по выбору.
30. Укрепляют катетер, запорный краник и шприц, используя шпатель (по желанию).
а. Снижает риск воздушной эмболии при удержании шприца в вертикальном положении.
б. Предотвращает случайное разъединение инфузионной системы.
