МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Акушерство:
Акушерство
История акушерства
Женские половые органы
Физиология беременности
Диагностика беременности
Развитие эмбриона
Неонатология
Кормление грудью
Характеристика родов
Роды на видео онлайн
Акушерская патология
Пренатальная диагностика
Врожденные болезни
Книги по акушерству
Видео уроки по акушерству
Форум
 

Лучевые методы исследования передней брюшной стенки, желудочно-кишечного тракта у плода (УЗИ, МРТ)

а) Методы лучевой диагностики и нормальная анатомия:

1. ТАУЗИ. В руководствах Американского института ультразвука в медицине приведен рекомендуемый перечень снимков, которые следует получить в ходе исследования брюшной полости плода во II триместре и на более поздних сроках. Плодам с аномалиями развития показано более углубленное обследование. Обязательно должны быть исследованы желудок, почки, мочевой пузырь, место прикрепления пуповины и подсчитано количество сосудов пуповины (нормальная лучевая анатомия почек и мочевого пузыря описана в статьях на сайте, посвященных мочеполовой системе). Следует также исследовать диафрагму, пищевод, тонкую кишку, толстую кишку, желчный пузырь и печень (не входят в перечень обязательных к визуализации во время скринингового УЗИ во II триместре).

Желудок визуализируется в левом верхнем квадранте живота как заполненная жидкостью структура. Необходимо отметить в протоколе исследования, что сердце и желудок находятся с одной, анатомически левой стороны (situs solitus). Размеры и форма желудка за время исследования меняются; периодически отмечают, как в луковицу двенадцатиперстной кишки поступает (но не задерживается) жидкость.

На поперечном срезе, проходящем через живот плода, с обеих сторон от пуповины должна визуализироваться жидкость. Это свидетельствует об интактности места прикрепления пуповины. Для создания подходящего акустического окна иногда необходимо стимулировать двигательную активность плода. Это особенно актуально в III триместре, когда колени плода прижаты к брюшной стенке. В норме пупочный канатик содержит две артерии и одну вену. Они могут быть видны в месте прикрепления пуповины, однако лучше всего три сосуда визуализируются с помощью ЦДК (ПА проходят по обе стороны от мочевого пузыря).

Диафрагма визуализируется как тонкий, дугообразный, ги-поэхогенный тяж. Необходимо исследовать диафрагму на всем протяжении в переднезаднем направлении, предпочтительной плоскостью является сагиттальная. При исследовании только передней части диафрагмы во фронтальной плоскости существует риск нераспознавания ВДГ.

Пищевод во время УЗИ плода в норме не определяется. При АП в области шеи плода может визуализироваться жидкостное трубчатое образование. Исследование в режиме реального времени позволяет подтвердить или исключить персистенцию данной находки. ЦДК позволяет убедиться, что жидкостное образование расположено между сосудами шеи. Следует помнить, что глотательные движения плода в норме могут сопровождаться преходящим растяжением ротоглотки.

В начале II триместра петли кишечника могут не визуализироваться в виде отдельных «трубок». Кишечник имеет среднюю эхогенность и «заполняет» свободное пространство между паренхиматозными органами, мочевым пузырем и желудком. В III триместре толстая кишка, заполненная меконием, в норме визуализируется как гипоэхогенная трубчатая структура. На поперечном срезе, проведенном через промежность, визуализируется анальная ямка. Слизистая оболочка заднего прохода гиперэхогенна, вокруг нее находятся гипоэхогенные мышцы анального сфинктера.

Печень плода имеет сравнительно большие размеры, занимая верхний этаж брюшной полости, при этом левая ее доля находится спереди от желудка. Воротная и печеночная вены могут визуализироваться в месте слияния пупочной и левой воротной вен. Может визуализироваться желчный пузырь, который следует отличать от кисты брюшной полости (особенно актуально для УЗИ в III триместре).

Лучевые методы исследования передней брюшной стенки, желудочно-кишечного тракта у плода (УЗИ, МРТ)
(Слева) Физиологическая грыжа пупочного канатика. Петли кишечника выпячиваются в основание развивающейся пуповины. Амнион и хорион определяются как отдельные структуры. Плод находится в амниотической полости, амнион и желточный мешок находятся в хориальной полости.
(Справа) УЗИ плода в 10 нед., сагиттальная плоскость. Определяются описанные выше структуры: физиологическая грыжа, амнион и желточный мешок. Знание особенностей визуализации физиологической грыжи позволяет избежать ложноположительной диагностики дефекта передней брюшной стенки.
Лучевые методы исследования передней брюшной стенки, желудочно-кишечного тракта у плода (УЗИ, МРТ)
(Слева) 3D УЗИ плода в 12 нед. Место прикрепления пуповины не изменено кишечник целиком вернулся в брюшную полость.
(Справа) Первый этап исследования плода - определить анатомически правую и левую стороны тела плода. Позвоночник данного плода, находящегося в головном предлежании, расположен по левую сторону тела матери. Следовательно, левая сторона плода ориентирована книзу, при этом верхушка сердца и желудок расположены с одной стороны (situs solitus). Данная плоскость также используется для измерения ОЖ: ПВ и воротный синус образуют фигуру в форме буквы С.
Лучевые методы исследования передней брюшной стенки, желудочно-кишечного тракта у плода (УЗИ, МРТ)
(Слева) УЗИ кишечника плода в 19 нед. Кишечник имеет трубчатое строение, гипоэхогенный мышечный слой и гиперэхогенную слизистую оболочку.
(Справа) УЗИ плода в 37 нед. К III триместру может определяться перистальтика жидкости в тонкой кишке и мекония в толстой. Отчетливо визуализируется толстая кишка. Для исключения атрезии ануса необходимо визуализировать анальную ямку.
Лучевые методы исследования передней брюшной стенки, желудочно-кишечного тракта у плода (УЗИ, МРТ)
(Слева) УЗИ промежности, поперечная плоскость. Определяется анальная ямка, имеющая форму пончика или мишени, а также гиперэхогенная слизистая оболочка. Ямка находится по средней линии между ягодичными мышцами (полосы мышечных волокон).
(Справа) ТВУЗИ плода в ягодичном предлежании, фронтальная плоскость. Детально визуализирована аноректальная область. Отмечаются наружная исчерченность анального сфинктера, слоистое строение мышечной стенки прямой кишки и гиперэхогенная слизистая оболочка.

2. ТВУЗИ. ТВУЗИ имеет более высокую разрешающую способность по сравнению с ТАУЗИ. Это преимущество в полной мере проявляется при исследовании плода на ранних сроках и подозрении на летальный порок развития (например, аномалию предшественника аллантоидного стебелька).

3. 3D УЗИ. 3D УЗИ позволяет получить серию объемных снимков плода, которые позднее можно оценить повторно. Данные могут представлять собой серию «срезов», аналогичных КТ или МРТ. Изображения, полученные с помощью поверхностной реконструкции, максимально «реалистичны», поэтому широко используются при консультировании семей по поводу исходов при крупных или необычных дефектах брюшной стенки плода.

4. Допплеровское УЗИ. Любую обнаруженную кисту необходимо всегда исследовать с помощью ЦДК, чтобы исключить ее васкуляризацию. Исследование кривой скорости кровотока в венозном протоке в I триместре проводят в рамках скрининга на анеуплоидию (ранний маркер ВИС). Во II триместре и позднее допплеровское УЗИ венозного протока используют для наблюдения за функцией сердца плода на фоне задержки роста или высокого сердечного выброса (например, при СФФТ или крестцово-копчиковой тератоме).

Допплеровское исследование информативно в дифференциальной диагностике объемных образований брюшной полости. Расположенное над почкой образование с питающим сосудом, который отходит от аорты, - внедолевая секвестрация. Образование с «пестрым» кровотоком или без питающего сосуда - скорее всего, нейробластома. Для наблюдения за сосудистыми поражениями (например, варикозное расширение ПВ) проводят серию допплеровских исследований в динамике.

5. МРТ. Нетипичные дефекты передней брюшной стенки, необычные образования брюшной стенки, брюшной полости и малого таза, а также сложные нарушения расположения органов, например гетеротаксические синдромы, необходимо исследовать с помощью МРТ. Режим Т2-ВИ характеризуется высокой контрастностью мягких тканей на снимках и является предпочтительным методом исследования анатомии плода. В данном режиме отчетливо визуализируются паренхиматозные органы, в особенности печень, селезенка и почки. Желудок и тонкая кишка заполнены жидкостью и в режиме Т2-ВИ имеют сигнал высокой интенсивности.

Режим Т1-ВИ предпочтителен для визуализации гиперинтенсивного мекония и сгустков крови. Толстую кишку оценивают на всем протяжении и при необходимости подтверждают или исключают аноректальную мальформацию.

Опухоли у плода встречаются редко, однако их своевременное выявление имеет особенно важное значение, поскольку от вида новообразования зависит прогноз. Высокое контрастное разрешение МРТ в отношении мягких тканей позволяет точнее, чем УЗИ, установить происхождение и распространение образования брюшной полости.

Лучевые методы исследования передней брюшной стенки, желудочно-кишечного тракта у плода (УЗИ, МРТ)
(Слева) На данном примере продемонстрировано влияние частоты, используемой в датчике, на получаемую ультразвуковую картину. На верхнем снимке (6 МГц) кишечник выглядит гиперэхогенным, на нижнем снимке (4 МГц) гиперэхогенность не определяется. Высокочастотный датчик позволяет получить более детализированное изображение (различимы отдельные петли кишечника), однако кишечник при этом может выглядеть гиперэхогенным.
(Справа) О гиперэхогенности кишечника говорят только в том случае, когда его эхогенность сопоставима с эхогенностью костной ткани. Для выявления данного признака рекомендуется уменьшить усиление сигнала (gain), как показано на снимке справа. Происходит подавление сигнала от мягких тканей, при этом эхогенность кишечника и ребра одинакова.
Лучевые методы исследования передней брюшной стенки, желудочно-кишечного тракта у плода (УЗИ, МРТ)
(Слева) УЗИ в поперечной плоскости. Ультразвуковая картина псевдоасцита обусловлена визуализацией гипоэхо-генной мускулатуры передней брюшной стенки. Гипоэхогенные полосы резко прерываются в месте прикрепления пуповины и не охватывают внутрибрюшную часть ПВ.
(Справа) Асцит вследствие разрыва мочевого пузыря. По обе стороны от ПВ визуализируется жидкость.
Лучевые методы исследования передней брюшной стенки, желудочно-кишечного тракта у плода (УЗИ, МРТ)
(Слева) Место прикрепления пуповины определяется только с одной стороны И обзор противоположной стороны затруднен прилегающей ножкой плода. Место прикрепления пуповины считают неизмененным только в том случае, если по обе стороны от него визуализируется кожа плода.
(Справа) Изображение, полученное спустя несколько минут. Место прикрепления пуповины отчетливо визуализируется с обеих сторон. Дефекты передней брюшной стенки составляют сложную группу аномалий развития, точное выявление которых возможно только при условии подробного исследования места прикрепления пуповины.

б) Особенности лучевого исследования передней брюшной стенки:

1. Визуализация места прикрепления пуповины. Нормальное строение пуповины в месте ее прикрепления позволяет исключить большинство дефектов передней брюшной стенки. Более редкие дефекты брюшной стенки, расположенные за пределами околопупочной области, в данной плоскости могут не визуализироваться.

2. Интактность передней брюшной стенки. При дефектах передней брюшной стенки наблюдают выпадение органов брюшной полости. Гастрошизис, самая частая форма подобных дефектов, локализуется, как правило, справа от места прикрепления пуповины и не покрыт оболочкой. Чаще всего через дефект выпадают петли тонкой кишки, но также могут быть вовлечены желудок, толстая кишка и другие органы. Выпадение печени встречается редко и связано с неблагоприятным прогнозом.

Омфалоцеле подразумевает выпадение петель кишечника в основание пупочного канатика. Образование покрыто оболочкой, к которой прикрепляется пуповина. В грыжевом мешке обычно содержатся петли тонкой кишки и печень. В отдельных случаях омфалоцеле может иметь гигантские размеры, превышающие объем брюшной полости плода. Разрыв омфалоцеле происходит редко. Дифференциальная диагностика между данным осложнением и гастрошизисом может быть затруднена. Следует помнить, что физиологическая грыжа пупочного канатика в I триместре является нормой, однако любой вариант расположения кишечника за пределами брюшной полости позднее 12-й недели носит патологический характер.

При гастрошизисе могут присутствовать хромосомные и другие структурные аномалии, но чаще они сопровождают омфалоцеле, значительно ухудшая прогноз. Омфалоцеле, содержащее только петли тонкой кишки, связано с высоким риском анеуплоидии. При выявлении любого дефекта передней брюшной стенки обязательно проводят тщательный поиск сопутствующих структурных аномалий.

Дефекты передней брюшной стенки могут иметь необычную локализацию.

• Образования, расположенные низко в надлобковой области, могут быть связаны с экстрофией клоаки или мочевого пузыря. И в том и в другом случае мочевой пузырь не определяется, но при клоакальной экстрофии присутствует выпадение петель кишечника (признак «хобота»)

• Дефект передней брюшной стенки в эпигастральной области, сопровождающийся патологиями диафрагмы и сердца, наблюдают при пентаде Кантрелла

• Другие необычные или причудливые дефекты брюшной стенки по типу рассечения наблюдают при синдроме амниотических перетяжек или аномалии предшественника аллантоидного стебелька

3. Подвижность эмбриона. Если плод «прикреплен» к плаценте, высока вероятность аномалии предшественника аллантоидного стебелька. При данном заболевании пуповина значительно укорочена или отсутствует. Плод, обернутый амниотическими перетяжками, также может быть фиксирован в одном положении.

4. Гиперэхогенные полосы в амниотической жидкости. Наличие амниотических тяжей или сопутствующих дефектов (например, необычных расщелин лица или черепа) у плода с гастрошизисом также характерно для синдрома амниотических перетяжек.

Лучевые методы исследования передней брюшной стенки, желудочно-кишечного тракта у плода (УЗИ, МРТ)
Алгоритм диагностики дефектов брюшной стенки в зависимости от их локализации относительно места прикрепления пуповины. При отсутствии изменений в области прикрепления пуповины к брюшной стенке и правосторонней локализации дефекта диагностируют гастрошизис. Если дефект находится ниже места прикрепления пуповины, мочевой пузырь не визуализируется и отсутствует выпадение петель кишечника, диагностируют экстрофию мочевого пузыря.
Лучевые методы исследования передней брюшной стенки, желудочно-кишечного тракта у плода (УЗИ, МРТ)
Аномальная локализация места прикрепления пуповины характерна для более сложной группы диагнозов, в классифицировании которых используются дополнительные признаки. Для омфалоцеле (самый частый дефект из данной группы) характерно прикрепление пуповины к плодным оболочкам. Клоакальная экстрофия - сложный порок развития, проявляющийся не только отсутствием визуализации мочевого пузыря, но и выпадением петель кишечника, напоминающим хобот слона. При пентаде Кантрелла дефект расположен высоко, часто вовлечены сердце и диафрагма. Для синдрома амниотических перетяжек и аномалии предшественника аллантоидного стебелька характерно отсутствие анатомической закономерности локализации дефектов (дефекты по типу рассечения). МПП - место прикрепления пуповины.

в) Особенности лучевого исследования желудочно-кишечного тракта:

1. Локализация органов брюшной полости. В начале исследования необходимо идентифицировать правую и левую стороны туловища плода. При выявлении любой асимметричной аномалии развития необходимо повторно идентифицировать стороны тела плода. В норме у плода желудок находится в левой части верхнего этажа брюшной полости. Если он расположен по средней линии (редко) или справа, возможны как изолированная аномалия расположения органов брюшной полости, так и сложный вариант гетеротаксии. Аналогичным образом диагностировать нарушение латеральности позволяет расположение печени и желчного пузыря. Самая крупная доля печени плода должна находиться справа. Расположение печени по средней линии или преимущественно слева характерно для гетеротаксии. Связь между нарушением латеральное™ и гетеротаксией подтверждают, оценив анатомическое строение предсердий.

2. ОЖ. Согласно руководству Американского института ультразвука в медицине, ОЖ измеряют по границам кожных покровов в «истинной поперечной плоскости на уровне ПВ, воротного синуса и желудка плода». ОЖ в сочетании с другими фетометрическими показателями используют для вычисления массы тела плода и предположительного срока беременности. Показатель также используют для диагностики отклонений роста плода.

ОЖ позволяет заподозрить нарушения роста плода, даже будучи единственным измеренным фетометрическим показателем. Уменьшение ОЖ характерно для ЗРП. Асимметричная ЗРП, при которой размеры головы и трубчатых костей соответствуют норме, встречается при нарушении функции плаценты. Уменьшение ОЖ также отмечают в тех случаях, когда органы брюшной полости находятся за ее пределами (например, при гастрошизисе или диафрагмальной грыже).

Увеличение ОЖ наблюдают при избыточном росте плода (например, при макросомии плода у женщины, страдающей СД). ОЖ также увеличена у плодов с крупными образованиями брюшной полости, расширением петель кишечника или мочевого пузыря. Синдромальный избыточный рост плода (например, при синдроме Беквита-Видемана) также может проявляться увеличением ОЖ, главным образом за счет увеличения печени и почек.

3. Визуализация желудка. Желудок может определяться уже в I триместре, а после 14-й недели беременности визуализируется практически во всех случаях. Наличие или отсутствие желудка подтверждают, повторив исследование спустя короткий промежуток времени. Истинное отсутствие желудка встречается крайне редко.

Если по результатам серии исследований дно желудка не визуализируется, высока вероятность обструкции проксимальных отделов ЖКТ (например, АП). Стойкое уменьшение размеров или «отсутствие» желудка может быть обусловлено неврологическими нарушениями, препятствующими нормальному заглатыванию околоплодных вод плодом. В таком случае в III триместре обычно отмечают многоводие.

Если желудок не визуализируется в брюшной полости плода, необходимо исключить его аномальное расположение (например, в грудной клетке при диафрагмальной грыже). Следует помнить, что нахождение желудка в брюшной полости не исключает диагноз диафрагмальной грыжи.

4. Размеры и форма желудка. Стойкое уменьшение размеров желудка можно наблюдать при нарушении заглатывания околоплодных вод или АП с трахеопищеводным свищом. В последнем случае может происходить некоторое наполнение желудка через свищ.

Значительное увеличение размеров желудка может быть как преходящей находкой, так и проявлением прогрессирующей обструкции дистальных отделов ЖКТ. Так называемый признак «двух пузырей» встречается при непроходимости двенадцатиперстной кишки, которая чаще всего связана с атрезией двенадцатиперстной кишки. На поздних сроках беременности нарушение, как правило, сопровождается выраженным многоводием.

5. Объемное образование в брюшной полости. Образования в брюшной полости описывают в соответствии с их локализацией и строением (кистозное, солидное или сложное; аваскулярное или содержащее кровоток). Эти данные важны для дифференциальной диагностики. Кистозные образования брюшной полости встречаются сравнительно часто.

• Крупное кистозное образование, расположенное по средней линии в нижнем этаже брюшной полости и выявленное в конце I триместра, может оказаться мочевым пузырем, увеличенным из-за обструкции нижних мочевых путей, например при задних клапанах уретры или синдроме «черносливового живота»; мегацистис также относят к ранним признакам Т18

• Одностороннее простое или сложное кистозное образование у плода женского пола, выявленное в III триместре, часто оказывается доброкачественной кистой яичника и не требует лечения

• Расширение петель кишечника может иметь вид кистозного образования и быть связано с атрезией; очаговое расширение петель может быть вызвано заворотом кишок; картина кистозного образования неправильной формы с гиперэхогенной «оболочкой» характерна для мекониевой псевдокисты, возникающей в результате перфорации кишечника

• К другим кистозным образованиям, связанным с кишечником, относятся дупликационные кисты и кисты брыжейки

• Кистозное образование в передней части малого таза, сообщающееся с верхней частью мочевого пузыря и пупком, может быть связано с незаращением мочевого протока; последнее может сочетаться с наличием аллантоисной кисты пуповины

• Персистенция клоаки возникает в результате неразделения мочеполового тракта и толстой кишки и нередко сопровождается наличием перегородки во влагалище; последнее обычно растянуто и содержит уровень осадка в жидкости, образующегося при смешивании мочи, вагинальных выделений и мекония; мочевой пузырь, в отличие от клоаки, содержит только анэхогенную мочу, а его размеры и форма в ходе исследования изменяются

Солидные образования встречаются реже; в основе дифференциальной диагностики лежит происхождение опухоли из того или иного органа. Самое частое образование печени - врожденная гемангиома, которая, как правило, обильно васкуляризирована. Солидное образование в области надпочечника может быть нейробластомой или экстралобарным секвестром. Плод в плоде - смешанное кистозно-солидное образование, как правило, крупных размеров. Для крестцово-копчиковых тератом характерен экзофитный рост, при этом необходимо оценить степень их прорастания в брюшной полости, поскольку это позволяет оценить стадию заболевания и установить прогноз.

6. Кальцинаты в брюшной полости. Дифференциальная диагностика при выявлении кальцинатов в брюшной полости основывается на их локализации. Кальцинаты в печени могут входить в состав объемного образования, в то время как диффузная кальцификация характерна для внутриутробной инфекции, чаще всего ЦМВ.

Кальцинаты на поверхности печени в действительности находятся в брюшине и свидетельствуют о внутриутробной перфорации кишечника. Подтверждением диагноза являются гиперэхогенные или расширенные петли кишечника, небольшой объем асцита и/или наличие мекониевых кист.

Кальцинаты в просвете кишечника образуются при смешивании мекония и мочи на фоне патологии развития дистального отдела кишечника и мочевого пузыря. «Мекониевые глыбки» перекатываются в просвете кишечника при перистальтике. Для диагностики атрезии ануса необходимо визуализировать анальную ямку.

7. Гиперэхогенный кишечник. При использовании высокочастотного датчика может быть получена ложная картина гиперэхогенного кишечника. Перед началом углубленного обследования необходимо подтвердить находку с помощью низкочастотного датчика (<5 МГц). Кишечник считают гиперэхогенным только в том случае, если его эхогенность сопоставима с эхогенностью костной ткани. Существует несколько возможных причин повышения эхо-генности кишечника. При наличии в анамнезе акушерского кровотечения причиной может быть заглатывание крови. Данная причина разрешается самопроизвольно. К причинам, требующим более тщательного обследования, относятся: ане-уплоидия, внутриутробная инфекция (вирусной этиологии), муковисцидоз, а также аномалии развития кишечника, например атрезия, в исходе которой развивается выраженное расширение кишечника. Гиперэхогенность кишечника может быть проявлением ишемии, на фоне тяжелой формы ЗРП или гемодинамического стресса при СФФТ.

8. Асцит. Важно отличать истинный асцит от псевдоасцита. Псевдоасцит - результат ложноположительной диагностики, связанный с тем, что мышцы передней брюшной стенки визуализируются в виде гипоэхогенной полосы; истинный асцит «очерчивает» сосуды пуповины в месте ее прикрепления.

Асцит может быть первым признаком водянки плода, развивающейся на фоне аллоиммунизации, стойкой тахикардии и других причин декомпенсации сердечной деятельности. Важно обнаружить все проявления водянки, поскольку от этого во многом зависит долгосрочный прогноз. Асцит у плода с обильно кровоснабжаемой опухолью (например, тератомой) связан с высоким риском внутриутробной смерти вследствие сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом. В подобных случаях выбор в пользу того или иного метода лечения зависит от срока беременности и вида опухоли.

Асцит также может возникнуть в результате перфорации полых органов - кишечника или мочевого пузыря.

г) Клиническое значение. Аномалии развития ЖКТ встречаются довольно часто, поэтому корректное консультирование родителей возможно только при условии точно поставленного диагноза. Некоторые из описанных пороков развития могут быть летальными (например, аномалия предшественника аллантоидного стебелька), инвалидизирующими (например, клоакальная экстрофия) или поддающимися хирургической коррекции с благоприятным прогнозом (например, неосложненный гастрошизис).

д) Список использованной литературы:
1. American Institute of Ultrasound in Medicine: AIUM practice guideline for the performance of obstetric ultrasound examinations. J Ultrasound Med. 32(6): 1083-101, 2013

- Также рекомендуем "Лучевые признаки гастрошизиса у плода"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 16.10.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум анонимных консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.