Клиника рака шейки матки. Лечение рака шейки матки.
Рак шейки матки не имеет классических симптомов. Для него наиболее характерны два неспецифических клинических признака — посткоитальные кровянистые выделения и метроррагии. Клиническая картина заболевания определяется тем, какие органы или системы органов поражаются при метастазировании рака и, следовательно, зависит от путей распространения — прямой инвазии в соседние органы и отдаленного лимфогенного метастазирования.
Видимые поражения шейки матки должны быть подвергнуты биопсии. Легко кровоточащие участки экзофитного роста следует исследовать немедленно. Они отличаются от более частых вариантов нормальной анатомии шейки матки, таких, как кисты наботовых желез или кондиломы. В таких ситуациях при цитологическом исследовании можно негативный ответ, так как отторгаемые раковые клетки могут быть изменены до полной неузнаваемости. Когда патологический очаг доступен осмотру, то нет необходимости делать кольпоскопию, если только результаты биопсии не подтверждают диагноза рака.
Задачей клинической классификации стадий заболевания является оценка тяжести и распространенности потологии для назначения соответствующего лечения. Определение стадии заболевания основывается на классификации Международной Федерации Гинекологии и Акушерства (FIGO) 1985 года. Классификация строится на гистологических данных исследования образцов опухоли, на результатах физикального обследования и лабораторной диагностики.
Она является полезной, так как помогает определять варианты распространения рака — путем прямой инвазии и лимфогенного метастазирования.
Раковые клетки мигрируют по цервикальным и парацервикальным лимфатическим сосудам, через параметрий и в региональные лимфатические узлы. Опухоль может прорастать непосредственно в проксимальном направлении, в цервикальный канал или в дистальном направлении, во влагалище. В случаях первичного лимфогенного метастазирования клетки опухоли из региональных лимфатических узлов переносятся в глубокие лимфоузлы таза, включая наружные и внутренние подвздошные, общие подвздошные и парааортальные группы лимфоузлов. Следовательно, прогрессирующие стадии рака шейки матки характеризуются распространением за пределы шейки матки—во влагалище или параметрий (стадия II); непосредственно до боковой стенки таза или в нижнюю треть влагалища (стадия III); обширные отдаленные метастазы в мочевой пузырь или в прямую кишку (стадия IV).
Для определения стадии заболевания могут использоваться следующие методы обследования: внутривенная пиелография, цистоскопия, ректороманоскопия, биохимические анализы крови для определения функции печени и почек и по показаниям компьютерная томография. Компьютерная томография важна для оценки степени вовлеченности лимфатической системы, когда трудно получить и интерпретировать данные лимфангиографии обеих стоп и других диагностических процедур, применяемых в некоторых клиниках.
Как только диагноз инвазивной карциномы подтвержден гистологически, необходимо направить пациентку на консультацию к онкогинекологу для соответствующего хирургического и/или лучевого лечения.
Основу лечения рака шейки матки составляют радикальное хирургическое вмешательство и/или облучение тазовых органов. В целом, оперативное лечение показано для большинства пациенток с I стадией заболевания и некоторым пациенткам со II стадией при ограниченности и небольшой распостраненности патологического процесса. Радикальная хирургическая операция состоит в радикальной гистерэктомии с удалением всех очагов поражения, то есть не только самой шейки матки, но и всех прилегающих парацервикальных, параметральных тканей и влагалища. Следует отметить, что хирургическое удаление локальных и регионарных лимфатических узлов (тазовая лимфаденоэктомия) является важной частью радикального оперативного лечения. Наличие или отсутствие элементов опухоли в удаленных лимфатических узлах частично определяет стадию поражения и необходимость дальнейшего лечения — лучевого или химиотерапии.
Следует подчеркнуть, что простая гистерэктомия с удалением шейки является неадекватным лечением инвазивного рака шейки матки. Молодым женщинам, которые подвергаются оперативному лечению, желательно сохранить яичники, обеспечивающие эндогенную секрецию эстрогенов. Сохранение яичников не представляет дополнительного риска для пациенток, так как рак шейки матки не метастазирует в структуры придатков и не является эстрогенозависимым.
Лучевая терапия применяется у пациенток с IB стадией или со ПА стадией, если операция этим пациенткам по каким-либо причинам противопоказана, а также у всех пациенток с распостраненным процессом. В основе лучевой терапии при прогрессирующих стадиях заболевания лежит вероятность более обширного поражения регионарных лимфоузлов. Даже при III стадии, с распространением опухоли до боковых стенок таза, примерно треть пациенток может быть излечена с помощью одной только лучевой терапии. У большинства пациенток используются как внешнее облучение высокими дозами, так и внутриполостное облучение. Внутриматочные и внутривлагалищные аппликаторы, содержащие радиоактивные источники, при необходимости вводятся непосредственно в матку, шейку, влагалище, а наружные пучки излучения направляются вдоль лимфатических путей метастазирования рака шейки матки.
К счастью, соседние органы, такие, как мочевой пузырь и дистальная часть толстой кишки, хорошо переносят облучение, без значительных побочных эффектов. Дозы облучения подбираются индивидуально для каждой пациентки, чтобы дать максимальную лучевую нагрузку на саму опухоль и возможные зоны ее распространения, и в то же время свести до минимума облучение прилегающих непораженных тканей; К осложнениям лучевой терапии относятся лучевые циститы и проктиты, которых можно избежать при правильном подборе дозы облучения. Другими, более редкими осложнениями являются свищи тонкого кишечника, кишечная непроходимость или трудно поддающиеся лечению геморрагические проктиты или циститы.
Нужно помнить, что повреждения и фиброз тканей, вызванные лучевой терапией, прогрессируют в течение многих лет, и эти явления могут осложнить состояние пациентки в отдаленном периоде.
Большинство авторов полагают, что на ранних стадиях заболевания радикальное хирургическое удаление опухоли и тазовая лимфаденоэктомия имеют явные преимущества перед лучевой терапией. Эти преимущества включают возможность сохранения функции яичников у молодых женщин, сохранение сексуальной функции и отсутствие отдаленных осложнений лучевой терапии. С другой стороны, радикальные операции на тазовых органах сопряжены с послеоперационными осложнениями, такими, как кровотечения, повреждение периферической иннервации мочевого пузыря и формирование свищей влагалища и мочевыводящих путей. Каждой пациентке нужно разъяснить преимущества и факторы риска при каждом виде лечения, и тактика лечения должна планироваться индивидуально в зависимости от решения пациентки.
Наблюдение за пациентками по окончании курса лечения следует проводить онкогинекологу, который будет руководствоваться при этом общепринятыми правилами. В большинстве онкологических центров и клиник пациентки наблюдаются 5 лет. 90% рецидивов заболевания возникают именно в этот период времени.
Процент излечиваемости при рецидивах заболевания довольно мал. Большинство химиотерапевтических методик имеют ограниченную эффективность и в основном применяются с паллиативной целью. Прицельное «точечное» облучение очагов рецидивов дает незначительный эффект. В случаях центральных рецидивов, т. е. рецидивов заболевания в верхней части влагалища или оставшихся частях шейки и тела матки, после проведенной лучевой терапии может оказаться эффективной ультрарадикальная хирургическая операция с частичной или полной экзентерацией органов малого таза. Такие случаи немногочисленны, однако при соответствующем отборе такая агрессивная тактика лечения может принести пользу.
