Оценка плода включает определение его предполагаемой массы, положения, предлежания и позиции. Если масса плода превышает 4000—4500 г, повышена вероятность дистоции плечиков и несоответствия размеров плода и таза. Ультразвуковое определение массы плода в третьем триместре беременности может давать ошибку от 500 до 1000 г, поэтому полученную информацию следует оценивать с учетом данных клинического обследования.
При асинклитизме (отклонение сагитального шва к мысу крестца или лобковому симфизу) или разгибательном предлежании головки она вставляется в малый таз большим, чем в норме размером, что увеличивает вероятность дистоции. Лобное предлежание (встречается приблизительно 1 раз на 3000 родов) формируется при частичном разгибании головки, обычно переходит в затылочное или лицевое предлежание, если этого не происходит, — роды через естественые родовые пути невозможны и требуется родоразрешение путем кесарева сечения.
Лицевое предлежание (1 случай на 600-1000 родов) формируется при максимальном разгибании головки, также в большинстве случаев является показанием к кесареву сечению, хотя при подбородке, обращенном вперед (передняя позиция), возможны роды через естественные родовые пути. В этом случае подбородок располагается под лоном и головка совершает сгибание (а не разгибание, как в норме) с последующим рождением затылка через промежность.
Сохраняющаяся задняя позиция затылочного предлежания ведет к удлинению родов (приблизительно на 1 ч у повторнородящих и на 2 ч у первородящих). Иногда родн при задней позиции невозможны и головку следует повернуть в переднюю позицию до начала второго периода родов. Это делается вручную или, если это необходимо, — щипцами или вакуум-экстрактором.
При затылочном предлежании наиболее благоприятной является передняя позиция — при этом головка проходит через родовые пути наименьшим размером. При сохраняющейся задней смешанной позиции, когда одна или несколько мелких частей плода предлежат одновременно с головкой или ягодицами (1 случай на 700 родов), обычно в процессе родов зыпавшая мелкая часть уходит обратно в полость матки.
Если этого не происходит, или когда выпадает пуповина (15-20% случаев), — требуется кесарево сечение. Кесарево сечение яв-ляется единственным методом родоразрешения при дистонии, вызванной таким положением плода, которое нельзя вменить мануально или инструментально.
Патологические роды могут быть результатом аномалий пода, включая гидроцефалию, и опухолей мягких тканей. Дородовое ультразвуковое обследование позволяет заранее выявлять неблагоприятные факторы, снижая количество неожиданных патологических родов.
Оценка родовых путей
К сожалению, измерения костного таза в малой степени позволяют предсказать успешность родоразрешения через естественные родовые пути. Это связано с недостаточной точностью самих измерений и с непредсказуемостью индивидуального механизма родов и приспособляемости плода. Этническая пелъвиометрия, то есть ручное измерение диаметров таза, не дает уверенности в том, что плод может пройти через родовой канал, исключая редкие случаи, когда размеры таза настолько малы, что делают его «полностью непроходимым».
Рентгенопельвиометрия и другие визуализирующие способы измерения таза также имеют минимальную клиническую ценность при выборе показаний для кесарева сечения из-за угрозы дистоции. Для того, чтобы сделать вывод, что кости таза препятствуют естественному родоразрешению, следует убедиться в достаточной силе сокращений матки. Кроме неадекватных размеров таза причиной патологических родов могут быть изменения мягких тканей, например, переполненный мочевой пузырь или толстый кишечник, опухолевое образование придатков, фиброма матки.
В некоторых случаях дистоция может быть следствием перидуральной анестезии из-за снижения тонуса мускулатуры тазового дня.