Отягощенный акушерский анамнез и хромосомные перестройки у родителей.
Указание в анамнезе на рождение ребенка с хромосомной патологией, а также носительство одним из супругов сбалансированной хромосомной перестройки являются классическими факторами риска,позволяющими включить пациентку при очередной беременности в группу кандидатов на пренатальное кариотипирование.
Несколько десятилетий назад исследователями было отмечено, что после появления на свет ребенка с трисомией повторный риск рождения ребенка с ХА в этой семье выше популяционного и составляет 1-2% даже при нормальном кариотипе у родителей. Например, по данным J. Stene и соавт, которые провели пренатальное кариотипирование в 2353 случаях в связи с отягощенным анамнезом, ХА были выявлены у 1,49% плодов, при этом синдром Дауна - у 0,8% или 1/125, что существенно выше, чем популяционная частота трисомии 21 (в среднем 1/800).
Связь отягощенного анамнеза и увеличения частоты рождений детей с ХА предположительно объясняется наличием в семье генов, предрасполагающих к нерасхождению хромосом в мейозе. Дальнейшее обследование супругов в определенном проценте случаев позволяет выявить носительство одним из них сбалансированных хромосомных изменений, Например, по данным М,В. Прозоровой и соавт, при отягощенном анамнезе у 1% родителей были выявлены сбалансированные ХА, при этом 74% ХА были диагностированы у женщин и 26% — у мужчин. По данным лаборатории пренатальной диагностики МГНЦ РАМН, этот показатель был равен 1,5%, а в исследованиях Н.М. Побединс-кого и соавт - 4,3%.
Таким образом, отягощенный анамнез и семейное носительство ХА — факторы, которые могут быть связаны между собой. Риск рождения ребенка с грубой ХА в семьях, где есть носители сбалансированных изменений хромосом, существенно выше, чем в популяции и варьирует в очень широких пределах: от 1 до 25%. Степень риска рождения больного ребенка при последующих беременностях зависит от многих факторов: характера хромосомной перестройки у супругов, вида хромосом, вовлеченных в процесс, локализации точек разрывов, пола носителя и некоторых других. Например, при реципрокных транс локациях у родителей риск развития патологии у плода составляет 15-18%, при робертсоновских - всего 1-3%. При транслокациях типа 21/22 риск возрастает до 22%.
Большинство исследователей отмечают увеличение количества ХА у плода при материнском носительстве хромосомной перестройки. Например, по данным отечественных авторов, из 64 случаев измененного кариотипа плода, полученного в результате пренатального кариотипирования в связи с носительством одним из супругов ХА, в 49 (76,6%) хромосомную перестройку имела мать, в 15 (23,4%) -отец. По данным других исследователей, существенных отличий этих показателей отмечено не было (мать — 11,6— 14,1%, отец- 11,7-13,9%).
При наличии сбалансированной перестройки хромосом уродителейплод может иметь нормальный кариотип, сбалансированные изменения, а также грубую патологию, влияющую на прогноз для жизни и здоровья. Исследования В,А, Бахарева и соавт показали, что соответствующие кариотипы были выявлены у 57,1%, 31% и 11,9% плодов.
Таким образом, информация о риске повторения ХА и об особенностях семейного кариотипа является крайне специфической и может быть получена только в ходе развернутого медико-генетического консультирования. Следовательно, рождение ребенка с ХА или прерывание беременности в связи с наличием ХА у плода являются прямыми показаниями для консультации генетика. Помимо таких пациентов в настоящее время на приеме у генетиков все чаще и чаще оказываются пациентки с привычным невынашиванием или длительным бесплодием. Эта, на первый взгляд, сугубо акушерская патология может быть клиническим проявлением генетического неблагополучия в семье.
Анамнез, отягощенный по патологии хромосом, и семейная сбалансированная хромосомная перестройка — это те факторы риска, которые, как никакие другие, объединяют усилия всех врачей, занимающихся пренатальной диагностикой. С одной стороны, только генетик может рассчитать риск рождения больного ребенка при следующей беременности и определить, подлежит ли пренатальной диагностике ожидаемая патология. Генетик может решить, какой пренатальный материал (амниотическая жидкость, плацента, кровь плода) в этом случае будет наиболее информативным для постановки диагноза в дородовом периоде. Например, некоторые виды хромосомных перестроек у родителей, увеличивающие риск грубой хромосомной патологии у плода, не подлежат пренатальной диагностике на материале хориона или плаценты.
С другой стороны, только акушер-гинеколог, наблюдающий пациентку на протяжении долгого времени и хорошо знакомый с семьей, может своевременно посоветовать медико-генетическое консультирование, чтобы избежать трагедии рождения больного ребенка. Следует помнить, что генетическое обследование вне беременности может повысить точность прогноза потомства и эффективность пренатальной диагностики.
Таким образом, генетик и акушер-гинеколог определяют стратегические задачи, связанные с планируемой или наступившей беременностью в семьях, не благополучных с точки зрения генетики. Решение тактических задач во многом зависит от врача, проводящего ультразвуковое исследование, поскольку только с помощью эхографии можно оценить возможность проведения ИДМ и риск потери плода после этого вида обследования.
Наш опыт работы в пренатальной диагностике свидетельствует о том, что информация, полученная от генетиков, в подавляющем большинстве случаев воспринимается родителями как абсолютное показание к ИДМ. Пациентки с рождением в анамнезе ребенка с ХА или с наличием семейной сбалансированной хромосомной перестройки психологически настроены на обследование, поэтому контакт с врачом, проводящим инвазивное вмешательство, как правило, устанавливается быстро и без труда. Несмотря на очевидность показаний к проведению ИДМ в этих случаях непременной частью беседы с такой беременной должно стать обсуждение возможных осложнений инвазивной процедуры.
В структуре показаний к пренатальному кариотипированию отягощенный акушерский анамнез иносительствосемейной хромосомной перестройки занимают небольшую часть в связи с невысокой частотой встречаемости этих факторов риска. Например, по данным РМЦИ, проведенного в 2000 г., ИДМ в связи с семейной хромосомной перестройкой составили всего 1,8%. Более частое (7,8%) обследование по поводу анамнеза, отягощенного ХА, легко объясняется желанием родителейизбежать повторения рождения больного ребенка при очередной беременности. По многолетним данным нашего центра, пренатальное кариотипирование всвязи с отягощенным анамнезом занимает 5-7%, а в связи с семейной хромосомной перестройкой — 1,5—2% в структуре показаний к ИДМ.
При наличии отягощенного анамнеза какизолированного показания к пренатальному кариотипированию частота выявления грубых ХА у плода в этих группах в целом невелика. Поданным I РМЦИ, она составила в среднем 3% как при отягощенном анамнезе, так и при семейной хромосомной перестройке. В исследовании 2000 г. эти показатели составили, соответственно, 2% и 3,5%. Поданным отдельных центров, частота выявления грубых ХА при отягощенном анамнезе варьировала от 0 до 16,5%, при семейной транслокации — от 0 до 8,3%. Как и в случае пренатального кариотипирования по возрасту, такую разницу показателей можно объяснить тем, что некоторые исследователи не учитывают у этих пациенток наличие других факторов риска. По данным нашего центра, в этой группе около 10% приходится на сочетанные показания, включающие отягощенный анамнез или семейную хромосомную перестройку и какой-либо другой фактор риска. Выявляемость грубых ХА у таких пациенток существенно выше, чем при наличии одного фактора риска.
Таким образом, показания к обследованию с применением ИДМ, связанные с анамнезом, прогностически неоднозначны. Наиболее часто патология, требующая решения вопроса о прерывании беременности по медицинским показаниям, выявляется при сочетании отягощенного анамнеза и изменений, диагностированных при ультразвуковом исследовании. Следовательно, даже при наличии отягощенного анамнеза или семейного сбалансированного изменения хромосом окончательное формирование показаний к пренатальному кариотипированию может быть проведено только после тщательного ультразвукового исследования в сроки, оптимальные для выявления эхографических маркеров ХА.