Консультирование беременных старшей возрастной группы в пренатальном периоде.
Построение разговора и тон беседы с беременной старшей возрастной группы имеют принципиальное значение для конечного результата. Аргумент «Вам 35 (36, 38...) лет, поэтому показано пренатальное кариотипирование», как правило, вызывает у пациенткитолько негативное отношение к обследованию и к доктору, который это обследование предложил. Эти слова большинство беременных подспудно воспринимает, как оскорбление женского начала.
Значительно спокойнее и доброжелательнее пациенткой воспринимается другая логическая цепочка: «Природа закладывает в человека вероятность случайного изменения хромосом, которая несколько повышается с возрастом. Ультразвуковое исследование не может диагностировать хромосомные изменения, но в большинстве случаев позволяет их заподозрить. В настоящее время при ультразвуковом исследовании признаков ХА у плода мы не нашли. Других факторов, увеличивающих риск ХА, у Вас нет. Следовательно, вероятность рождения ребенка с ХА есть,но она очень небольшая. Если Вы хотите получить 100% гарантию отсутствия ХА у плода. Вы должны согласиться на проведение инвазивной диагностики».
Опыт показывает, что наличие дополнительных факторов риска является очень мощным стимулом к принятию беременной положительного решения о проведении ИДМ.
Не следует забывать, что пациентки пренатального центра - это пациентки с нестандартным менталитетом и во многих случаях со своеобразным восприятием действительности. Беседа с каждой беременной должна проходить в доступной ей форме. Врачу необходимо убедиться в том, что пациентка хорошо поняла предоставляемую ей информацию. Наш многолетней опыт показывает, что, во избежание недоразумений, в рекомендательной части ультразвукового заключения всегда следует резюмировать результаты консультирования.
Даже в тех случаях, когда возраст является единственным фактором риска, целесообразно, по нашему мнению, после подробной беседы с пациенткой в ультразвуковом заключении в графе «Особенности» сделать запись: «Эхографические маркеры ХА не выявлены», а в графе «Рекомендации» — «Проведена беседа о возрастном риске. Пренатальное кариотипирование возможно по желанию семьи».
Если при эхографии патологии не выявлено, но пациентка имеет другие факторы риска, заключение может быть сформулировано следующим образом: «Эхографические маркеры ХА не выявлены. Учитывая наличие... (отягощенного анамнеза, хромосомной перестройки у супругов, отклонений в уровнях сывороточных маркеров крови)... целесообразно решить вопрос о пренатальном кариотипировании».
В тех случаях, когда выявляется основной фактор риска — ультразвуковые маркеры ХА, - можно применить более категоричную формулировку: «Учитывая наличие эхографических маркеров ХА, рекомендовано пренатальное кариотипирование».
Анализ ошибок собственной работы показывает, что ксерокопию заключения следует оставлять в амбулаторной карте, что позволяет легко урегулировать недоразумения, которые могут возникнуть в ходе дальнейшего наблюдения за пациенткой. Хотелось бы подчеркнуть, что все приведенные выше формулировки заключений — не более чем рекомендации, выстраданные на долгом и тернистом пути работы в пренатальной диагностике. Любую запись в документе необходимо предварять подробной беседой с пациенткой и, если потребуется, с ее родственниками. Каждое слово заключения желательно предварительно не только доходчиво объяснить беременной, но и согласовать с ней. Спокойные и разумные аргументы всегда найдут дорогу к взаимопониманию врача и пациентки.
В заключение хочется подчеркнуть, что итогом любого пренатального консультирования и, в частности, итогом беседы с беременной старшей возрастной группы, должно стать принятие семьей любого (!) взвешенного решения. Долг врача — поддержать его даже в тех случаях, когда оно кажется неверным. Главное, чтобы пациентка осознала, что окончательное решение о вариантах обследования при беременности она принимает самостоятельно, и что ответственность за здоровье будущего ребенка лежит на семье.
